INFECTIONS ORL : QUELLE ANTIBIOTHÉRAPIE ?

Avec 786 tonnes d’antibiotiques, dont 90 % en ville, les Français sont 30 % plus exposés que les autres Européens. La France était en 2015 le 4e plus gros consommateur européen (en boîtes/habitant) derrière la Grèce, la Roumanie et Chypre. Entre 30 et 50 % de ces traitements seraient prescrits inutilement. Enfin, les prescriptions sont sans doute trop longues : 9,2j en moyenne, incluant les traitements monodoses [15]. Avec 12 500 morts/an, la France totalise la moitié des décès européens causés par des bactéries résistantes.

⇒ Trois familles sont particulièrement génératrices de résistances :

- l’association amoxicilline+acide clavulanique représente 24 % des prescriptions [15] alors que l’amoxicilline seule (37 % des prescriptions) est le plus souvent suffisante.

- les céphalosporines de 3e génération (5,3 % des prescriptions) ne doivent pas être banalisées car elles favorisent les entérobactéries productrices de ß-lactamases à spectre étendu (prévalence de 1,8 à 5 % selon les régions [14])

- les fluoroquinolones (5 % des prescriptions) sont très rarement un traitement de 1re intention. Il est conseillé de ne pas réitérer une prescription de quinolone dans les 6 mois pour une infection urinaire ou les 3 mois pour une infection respiratoire.

RHINOPHARYNGITE AIGUË ET ANGINE DE L’ENFANT

⇒ Un enfant avec une rhinopharyngite aiguë (RPA) ne relève pas d’une antibiothérapie, même lorsque les sécrétions nasales sont mucopurulentes voire purulentes. Il est démontré depuis plus de 30 ans [1] qu’une antibiothérapie (vs traitement symptomatique) ne diminue ni la rhinorrhée, ni la fièvre à J5, ni le risque de complication en particulier le risque d’OMA purulente.

⇒ Il en est de même pour les angines avant l’âge de 3 ans car à cet âge, l’étiologie virale est très largement prédominante.

Chez l’enfant de plus de 3 ans ayant une angine, il est nécessaire de réaliser un test de diagnostic rapide (TDR), et ce jusqu’à l’âge de 15 ans. S’il est positif, le traitement sera : amoxicilline, 50 mg/kg/j, pendant 6 J.

En cas d’allergie aux pénicillines, le traitement recommandé est la cefpodoxime proxétil : 8 mg/kg/j, pendant 5j.

En cas de contre-indication à toutes les ß-lactamines, on se reportera sur les macrolides :

- azithromycine, 20 mg/kg/j, sans dépasser 500 mg/j, en 1 prise/j, pendant 3j (à préférer) ;

-  ou clarithromycine, 15 mg/kg/j (sans dépasser 500 mg/j) en 2 prises/j pendant 5j ;

- ou josamycine, 50 mg/kg/j, en 2 prises/j pendant 5j.

RHINOPHARYNGITE AIGUË ET ANGINE DE L’ADULTE

Précisons ici que par « adulte », les infectiologues entendent « individu > 15 ans ».

⇒ Comme chez l’enfant, l’antibiothérapie n’a aucune place dans la prise en charge de la RPA.

⇒ En cas d’angine, on calcule le score de Mac Isaac (voir Tableau T1). Un score < 2 chez l’adulte autorise à ne pas faire de TDR et à ne pas prescrire d’antibiotique. Un score ≥ 2 doit faire systématiquement réaliser un TDR. 

Des travaux [2-4] ont montré que certains cabinets ne disposent toujours pas de TDR, alors que l’Assurance Maladie les met gratuitement à disposition des médecins généralistes, pédiatres, ORL et des centres de santé. Dans une étude [4], parmi les médecins qui disposaient de cet outil en 2012, seuls 33 % l’utilisaient lorsqu’il était indiqué, 47 % « en fonction de leur impression clinique » et 20 % ne l’utilisaient pas du tout. Le score de Mac Isaac était quant à lui souvent méconnu (67 %) des médecins, et jugé inutile par 20 % d’entre eux. Plus inquiétant : une antibiothérapie était parfois prescrite malgré un TDR est négatif (jusqu’à 8 % des cas !).

⇒ En cas d’angine à TDR positif, on prescrira de l’amoxicilline (1g 2 fois/j, pendant 6 j).

• En cas d’allergie aux pénicillines, on peut choisir une céphalosporine :

-  céfotiam hexétil, 400 mg/j (5j)

-  ou cefpodoxime proxétil, 200 mg/j (5j)

-  ou céfuroxime axétil, 500 mg/j (4j)

• En cas de contre-indication à toutes les ß-lactamines (rare en pratique), on se reporte là encore sur les macrolides :

-  azithromycine, 500 mg/j en 1 prise/j pendant 3j (à préférer)

-  ou clarithromycine, 250 mg 2 fois/j (5j)

- ou  josamycine, 1 g 2 fois/j (5j)

 

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SINUSITES AIGUËS DE L’ADULTE

Lors des premiers jours d’une RPA, des symptômes sinusiens modérés sont fréquents, sinon habituels, et correspondent à une congestion bénigne d’origine virale : on parle de rhinosinusite aiguë congestive. Cet état est le plus souvent spontanément résolutif.

Devant ces rhinosinusites aiguës virales congestives, la difficulté est de ne pas porter par excès le diagnostic de surinfection bactérienne. Notamment, l’aspect puriforme de la rhinorrhée ne correspond pas nécessairement  à une surinfection. Prescrire un antibiotique à ce stade ne permet aucunement de diminuer le risque de surinfection.

⇒ La prescription d’antibiothérapie devant une sinusite aiguë maxillaire nécessite au moins 2 des 3 critères suivants :

1- persistance ou augmentation des douleurs sinusiennes infra-orbitaires malgré un traitement symptomatique suivi pendant au moins 48 h ;

2- caractère unilatéral de la douleur et/ou augmentation à l’antéflexion de la tête, et/ou caractère pulsatile et/ou acmé vespérale et nocturne ;

3- augmentation de la rhinorrhée et caractère continu de la purulence, d’autant plus si la rhinorrhée est unilatérale

Dans cette situation, l’antibiotique de 1re intention est l’amoxicilline, 3 g/j (7j).

⇒ Dans le cas particulier des sinusites maxillaires associées à une infection dentaire manifeste homolatérale de l’arc dentaire supérieur, on prescrira amoxicilline + acide clavulanique (3 g/j, 7j). Les dents « sinusiennes » sont en général la 2e prémolaire, la 1re et la 2e molaires, mais les foyers dentaires sont souvent peu visibles à l’examen clinique.

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Plus rares, les autres localisations (frontale, éthmoïdale, sphénoïdale) relèvent aussi de l’amoxicilline + acide clavulanique (3 g/j, 7 j).

⇒ En cas d’allergie à la pénicilline, on prescrit une céphalosporine : céfotiam hexétil, 400 mg/j, ou cefpodoxime proxétil, 400 mg/j, ou céfuroxime axétil, 500 mg/j, pendant 5 jours.

Les changements par rapport aux recommandations précédentes [5, 6] concernent surtout les contre-indications à toutes les ß-lactamines :

- les fluoroquinolones, qui étaient réservées aux sinusites maxillaires les plus graves (voir tableau 2) et/ou en cas d’échec de la 1re ligne, après documentation bactériologique et/ou radiologique, peuvent dorénavant être prescrites dans cette situation : lévofloxacine, 500 mg/j, ou moxifloxacine, 400 mg/j (7j)

- la  pristinamycine, 2 g/j (4j) est également possible, mais uniquement pour la localisation maxillaire

- la télithromycine n’est plus proposée.

⇒ La présence de signes de gravité de sinusite justifient d’un avis spécialisé pour les prélèvements bactériologiques, l’imagerie, la décision d’hospitalisation pour antibiothérapie parentérale urgente (voir tableau T2). En cas de prise en charge ambulatoire : lévofloxacine (500 mg/j) ou moxifloxacine (400 mg/j) pendant 7j.

SINUSITES DE L’ENFANT

Les sinusites de l’enfant constituent un problème complexe, source de controverses. En effet, elles ont des particularités nosologiques et thérapeutiques sensiblement différentes de celles de l’adulte.

cas !).

⇒ Les cavités sinusiennes se forment progressivement au cours de la petite enfance :

sinus ethmoïdal : premiers mois de vie

sinus maxillaire : 3–4 ans

sinus frontal : 5–10 ans

sinus sphénoïdal : 10–15 ans

5 à 10 % des RPA de l’enfant se compliquent de rhinosinusite. Les signes sont inconstants, peu sensibles et peu spécifiques, avec un risque de diagnostic –et de traitement- par excès. Quoi qu’il en soit, il n’y a pas de sinusite maxillaire avant l’âge de 3 ans ni de sinusite frontale avant 10 ans.

⇒ Concernant les localisations maxillaires, on peut décrire [6] :

- une forme « aiguë sévère », rare, avec fièvre supérieure à 39°C, céphalées, rhinorrhée purulente évoluant sur une durée > 3-4 jours

- une forme « traînante », beaucoup plus fréquente, associant une toux à prédominance diurne, rhinorrhée (antérieure ou postérieure), obstruction et congestion nasales, se prolongent > 10 jours, sans tendance à l’amélioration. Parfois, le tableau observé est celui d’une rhinopharyngite s’améliorant en quelques jours puis se ré-aggravant vers le 6-7ème jour avec fièvre, exacerbation de la rhinorrhée, de la congestion nasale et de la toux.

⇒ La sinusite frontale est rare et touche surtout les adolescents. La présentation clinique n’est pas différente de celle de l’adulte : céphalée sus-orbitaire unilatérale pulsatile, maximale en fin de matinée et d’après-midi. La douleur est également augmentée par l’antéflexion de la tête et la percussion. Elle peut être associée à un certain degré d’obnubilation intellectuelle. Il existe un mouchage antérieur. Comme chez l’adulte, les complications peuvent être graves (abcès/phlegmon de l'orbite, thrombophlébite des veines ophtalmiques, ostéomyélite des os du crâne, méningite, abcès cérébral, thrombose du sinus longitudinal supérieur…).

⇒ L’antibiothérapie des sinusites maxillaires ou frontales (sévères ou avec facteurs de risque : asthme, cardiopathie, drépanocytose…) repose sur l’amoxicilline, 80 ou 90 mg/kg/j (en 2 ou 3 prises) pendant 7-10 j.

- En cas d’allergie à la pénicilline sans contre-indication aux céphalosporines, le traitement recommandé est la cefpodoxime proxétil, 8 mg/kg/j, pendant 8-10 j.

- En cas de contre-indication à toutes les ß-lactamines :

-  si  < 6 ans : sulfaméthoxazole, 30 mg/kg/j + triméthoprime, 6 mg/kg/j, pendant 8-10 j ;

-  si ≥  6 ans : pristinamycine, 50 mg/kg/j, pendant 8-10 j.

⇒ Pour les enfants sans facteurs de risque, le bénéfice de l’antibiothérapie est controversé et 2  attitudes sont licites [6] : soit une surveillance sous traitement symptomatique avec réévaluation à 3-4j, soit l’antibiothérapie d’emblée.

⇒ L’antibiothérapie des sinusites maxillaires d’origine dentaire (rare en pédiatrie) est amoxicilline + acide clavulanique, 80 mg/kg/j, pendant 7-10 j. En cas d’allergie, les alternatives sont les mêmes que précédemment, sauf la pristinamycine qui n’est pas adaptée dans ce cas.

⇒ Enfin, les sinusites ethmoïdales, sphénoïdales et frontales compliquées ne peuvent pas être traitées en ambulatoire. Leur gravité requiert une hospitalisation pour débuter une antibiothérapie parentérale en urgence.

OTITE MOYENNE AIGUË PURULENTE DE L’ENFANT > 3 MOIS

Le diagnostic d’OMA purulente requiert par définition la visualisation des tympans. Aucune antibiothérapie ne peut être débutée à l’aveugle.

⇒ Les otites moyennes aiguës congestives ou séro-muqueuses ne sont pas des indications à une antibiothérapie.

⇒ Dans certains pays, comme aux Pays-Bas, les OMA purulentes de l’enfant de plus de 6 mois ne justifient pas d’antibiothérapie en première intention, car l’évolution spontanée est le plus souvent favorable [5, 6]. En France, on a choisi de traiter les nourrissons (i.e  jusqu’à 2 ans) pour diminuer le risque de complications rares mais graves (décès, méningites, mastoïdites, ethmoïdites, labyrinthites, abcès cérébraux…). Autrement dit, pour améliorer certains enfants, beaucoup sont traités inutilement [5, 6].

1- Avant 2 ans, le traitement de première intention est l’amoxicilline (80 ou 90 mg/kg/j, pendant 8-10j), sauf dans le cas particulier d’un syndrome otite-conjonctivite. Dans ce dernier cas, on suspecte H. influenzae, justifiant un traitement par amoxicilline + acide clavulanique, 80 mg/kg/j, pendant 8-10j également.

En cas d’allergie aux pénicillines sans contre-indication aux céphalosporines, le traitement recommandé est la cefpodoxime proxétil, 8 mg/kg/j, en 2 prises/j pendant 8-10j.

En cas de contre-indication à toutes les ß-lactamines :

- Soit érythromycine, 50 mg/kg/j + sulfafurazole, 150 mg/kg/j, en 3 prises/j pendant 10 j

- Soit sulfaméthoxazole, 30 mg/kg/j + triméthoprime, 6 mg/kg/j, en 2 prises/j pendant 8-10j.

2- À partir de 2 ans et en l’absence de symptômes marqués, on ne prescrit pas d’antibiotique. Il est conseillé de revoir l’enfant à 48-72h. Il est démontré que cette attitude n’augmente pas le risque de complications.

3- Un enfant > 2 ans ayant des symptômes bruyants, d’emblée ou secondairement, relève de l’amoxicilline (80 ou 90 mg/kg/j), mais pendant 5j seulement.

En cas d’allergie à l’amoxicilline, les alternatives sont les mêmes qu’avant 2 ans.

⇒ De récents travaux [7] ont montré qu’il n’était pas possible de raccourcir l’antibiothérapie des nourrissons (et notamment abaisser le traitement à 5j comme les plus de 2 ans) sans en diminuer l’efficacité (voir Le Généraliste 2780). 

OTITE MOYENNE AIGUË PURULENTE DE L’ADULTE

L’OMA chez l’adulte est beaucoup plus rare que chez l’enfant. Là encore, la prise en charge nécessite la visualisation impérative des tympans. En cas d’otite moyenne aiguë purulente confirmée, l’amoxicilline sera prescrite (3 g/j).

En cas d’allergie aux pénicillines sans contre-indication aux céphalosporines, le traitement recommandé est : céfotiam hexétil, 400 mg/j, ou cefpodoxime proxétil, 400 mg/j, ou céfuroxime axétil, 500 mg/j.

En cas de contre-indication à toutes les ß-lactamines : on se replie soit sur le sulfaméthoxazole, 800 mg/j + triméthoprime, 160 mg/j (1 seule fois/j et non plus 2 comme dans les précédentes recommandations [5,6], soit sur la pristinamycine 2 g/j en 2 prises. La HAS a retiré, dans sa recommandation, la lévofloxacine, qui était proposée par la SPILF en 2011 [5,6] lorsque les ß-lactamines  étaient contre-indiquées.  

En cas de syndrome otite-conjonctivite, on suspecte une atteinte par H. influenzae, qui justifie un traitement par amoxicilline + acide clavulanique  (3 g/j). 

Quelle que soit la molécule, la durée de l’antibiothérapie des OMA purulentes est la même que chez l’enfant de plus de 2 ans : toujours 5 jours. 

SE CONVAINCRE ET CONVAINCRE

La décision d’antibiothérapie ou de non-antibiothérapie doit être accompagnée d’explications adaptées au niveau de compréhension du patient, notamment quelques messages-clés : « la plupart des infections sont virales », « il n’y a pas lieu de prescrire un antibiotique en cas de fièvre isolée », « un antibiotique n’a pas d’effet immédiat sur la fièvre et la douleur qui nécessitent un traitement symptomatique ».   

Le patient doit être informé de l’évolution naturelle de sa maladie, qu’il y ait ou non prescription d’un antibiotique. Cela facilite le juste recours aux soins, d’autant que les 2e et 3e consultations pour un même épisode sont une cause connue de prescription inappropriée d’antibiotiques (étude PAAIR et PAAIR2 [13]).

Selon l’Assurance-Maladie, qui l’a diffusée en 2015 aux médecins, la fiche [11] d’aide à la non-prescription d’antibiotiques « pourquoi n’avez-vous pas besoin d’un antibiotique aujourd’hui ? » a permis d’aider 93 % des patients à comprendre pourquoi leur médecin ne leur a pas prescrit d’antibiotique.