J’EXPLIQUE
• Le diverticule est une hernie de la muqueuse à travers une zone de faiblesse de la paroi colique. Il est le plus souvent localisé au côlon sigmoïde (90 %) et ne touche jamais le rectum. La présence de plusieurs diverticules dans le côlon définit la diverticulose, considérée comme une anomalie anatomique et non comme une maladie.
Elle est dans ce cas de découverte fortuite car asymptomatique.
• Lorsque le diverticule s’enflamme, on parle de diverticulite aiguë. Certains peuvent se compliquer d’abcès, de perforation ou de fistule. On parle alors de diverticulite aiguë compliquée. À distance, il peut se créer des sténoses post-inflammatoires dites sténoses pseudo-tumorales mais aussi des fistules chroniques entre le côlon inflammatoire et la vessie ou le côlon et le vagin.
• Le diverticule peut également saigner, par érosion d’artériole du collet diverticulaire. On parle d’hémorragie diverticulaire.
• Cette pathologie, très rare avant 30 ans, est plus fréquente après 60 ans. Elle est observée chez plus de 50 % des sujets de plus de 70 ans. Elle est asymptomatique et découverte à l'occasion d'explorations du côlon, en général pour la recherche d'une tumeur ou pour des symptômes de troubles fonctionnels intestinaux. La pathogénie de cette pathologie reste néanmoins mal connue.
• On estime que 4 % des patients ayant une diverticulose auront une poussée de diverticulite aiguë dans leur vie.
J’ALERTE
• La sigmoïdite se traduit habituellement par des douleurs de la fosse iliaque gauche, des troubles du transit (plutôt subocclusion que diarrhée), de la fièvre, une défense de la fosse iliaque gauche et des signes biologiques d’inflammation. Cette complication de la diverticulose pourrait être favorisée par la prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). La récurrence de poussées de diverticulites ainsi que les comorbidités (insuffisance cardiaque, pulmonaire ou rénale) sont des facteurs de risque de complication.
• L’immunodépression, la grossesse et les signes de sepsis sont tout autant de situations nécessitant une prise en charge spécifique.
• La coloscopie est l’examen incontournable mais à distance d’une poussée. Celle-ci permet d’éliminer notamment une néoplasie colique retrouvée dans 15 pour 1000 cas.
JE PRESCRIS
• Les antibiotiques ne sont pas systématiques. Ils ne sont plus indiqués que dans certaines situations. Lors d’une poussée non compliquée qui doit être prouvée par une imagerie adaptée (scanner abdominal) et en l’absence de comorbidités, il n’y a plus d’indication formelle à l’antibiothérapie.
En effet, les dernières études n’ont pas trouvé de différence significative en
termes de durée des symptômes, de complications ou de récidive avec ou sans antibiotiques (JAMA 2017, Cureus 2017).
La pratique actuelle reste néanmoins hétérogène en attendant les prochaines recommandations.
• Aucune étude n’a prouvé l’efficacité d’un régime riche en fibres pour prévenir un épisode ni lors d’une poussée. De la même façon, les noix, le maïs ainsi que le pop-corn, souvent cités comme des aliments à risque n’ont pas d’influence sur les poussées (Clinical 2017, JAMA 2017).
• La chirurgie préventive de résection colique sigmoïdienne n’a également plus
de place de nos jours, peu importe le nombre de poussées et la forme de diverticulose. En aiguë, les techniques de drainage actuelles sans résection digestive ont remplacé les colectomies systématiques même en cas de poussée compliquée :
abcès, perforation, fistule (JAMA 2017).
La péritonite reste l’indication principale à un geste de résection.
JE RENVOIE SUR LE NET
http://www.proktos.com/node/491
Références
1- Shah SD, Cifu AS. Management of Acute Diverticulitis JAMA. 2017 Jul 18;318(3):291-292
2- Mayl J, Marchenko M, Frierson E., Cureus. Management of Acute Uncomplicated Diverticulitis May Exclude Antibiotic Therapy. Clinical 2017 May 15;9(5):e1250
3- Bolkenstein HE, van de Wall BJM, Consten ECJ, Broeders IAMJ, Draaisma WA. Risk factors for complicated diverticulitis: systematic review and meta-analysis, Int J Colorectal Dis. 2017 Aug 10.
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