LA DOULEUR DU PATIENT ÂGÉ

Les dernières recommandations de prise en charge de la douleur chez le patient âgé dataient de plus de 15 ans. Plusieurs sociétés savantes viennent d’établir un consensus multidisciplinaire sur le choix et la surveillance des antalgiques chez ces patients souvent polypathologiques. La douleur chez le patient âgé est sous-évaluée, si ce n’est méconnue. Elle pourrait parfois même être « banalisée » par les soignants et aidants, alors qu’elle ne fait pas partie du vieillissement physiologique réussi. La polymédication, les comorbidités et le risque d’iatrogénie freinent l’utilisation optimale des antalgiques, notamment des opioïdes. La gériatrie est le parent pauvre de la recherche et les essais thérapeutiques chez les patients > 75 ans sont rares : aussi, les règles de prescription sont extrapolées à partir des études menées chez l’adulte plus jeune, puis corrigées a posteriori par les données de pharmacovigilance.

→ Pourtant, l’enjeu est colossal : une pathologie douloureuse aiguë ou sa chronicisation mettent à l’épreuve la résilience de la personne âgée et peuvent entraîner une cascade délétère vers le déclin fonctionnel et la perte d’autonomie (schéma 1).

→ La première étape du choix thérapeutique est de distinguer les douleurs par excès de nociception, neuropathiques (10) et mixtes. Les trois paliers de l’OMS, qui classent les antalgiques selon leur puissance, ne s’appliquent pas aux douleurs neuropathiques.

LES « PALIERS 1 »

→ Le paracétamol est le médicament le plus vendu en France, incluant l’automédication. C’est le choix de 1re intention pour les douleurs faibles à modérées. Chez le sujet très âgé ou fragile, un ajustement en fonction du poids s’impose : maximum 3 g par jour pour un poids < 50 kgs et maximum 2 g par jour si ≤ 33 kg.

Des effets indésirables hépatiques ont été rapportés à dose thérapeutique, en lien avec une diminution du stock de glutathion hépatique (7) : malnutrition, jeûne prolongé, alcoolisme, post-opératoire, déshydratation, insuffisance hépatique. Enfin, le paracétamol pourrait augmenter l’effet anticoagulant de la warfarine (3-5). 1 500 mg de paracétamol par jour pendant plus de 7 jours décupleraient le risque d'un INR > 6.

→ Le néfopam (8) oral (hors AMM) est assez souvent prescrit aux urgences. Doté d’une activité anticholinergique, il est contre-indiqué chez les patients à risque de rétention aiguë d’urine et de glaucome. Il est également contre-indiqué face à un antécédent de convulsion, d’insuffisance rénale ou hépatique sévère, de troubles du rythme et d’angor. Ses effets secondaires sont vasculaires et neuropsychiques : tachycardie, nausée, somnolence, vertige, convulsion, confusion, excitabilité, irritabilité, hallucinations, insomnie, céphalées. Finalement, sa balance bénéfice-risque n’étant pas plus favorable que celle d’antalgiques mieux éprouvés (8), le néfopam n’est pas recommandé.

→ Premiers pourvoyeurs d’hospitalisations pour effets indésirables, les AINS sont inenvisageables en gériatrie pour certains prescripteurs. Pourtant, leur efficacité n’est pas à remettre en cause : ils sont plus efficaces que le paracétamol dans la douleur inflammatoire persistante et recommandés dans l’arthrose ou lorsque les AINS locaux sont inefficaces.

La toxicité gastro-intestinale des AINS est majorée par la coprescription d’antiagrégants plaquettaires, d’anticoagulants oraux ou d’inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine. Après 65 ans, un IPP (9) doit obligatoirement être associé à l’AINS – oméprazole 20 mg ou lansoprazole 15 mg, pantoprazole 20 mg, ezoméprazole 20 mg. Le rabéprazole n’a pas cette indication (9). Pour l’OMS, l’aspirine à visée antalgique ne doit jamais être utilisée chez le sujet âgé.

Les AINS induisent une vasoconstriction rénale et une ré-absorption tubulaire accrue du sodium ; cette inflation hydrosodée contre-indique leur prescription en cas d’HTA non contrôlée et de cardiopathie préexistante, mais aussi d’antécédent vasculaire cérébral ou périphérique. La meilleure tolérance des inhibiteurs sélectifs de la COX-2 par rapport aux AINS traditionnels n’a pas été démontrée en gériatrie.

Les AINS sont à haut risque rénal, notamment en cas d’insuffisance rénale chronique pré-existante, de traitement diurétique ou IEC/ARA2. La créatinine doit être vérifiée à J5. La durée de prescription des AINS se limite à 5 jours.

Les AINS sont prohibés chez un patient porteur d’une diverticulose symptomatique (11).

→ Les AINS locaux sont internationalement recommandés dans la gonarthrose et l’arthrose de la main : ils ne sont pas inférieurs aux AINS oraux et leur profil de sécurité est meilleur. Néanmoins, il existe un passage plasmatique : les effets secondaires sont donc possibles. L’association AINS locaux + oraux doit être évitée.
 

LES « PALIERS 2 »

Le palier 2 de l’OMS désigne les opioïdes faibles : tramadol, codéine et poudre/extrait d’opium, recommandés pour soulager des douleurs modérées à sévères et en cas d’échec du paracétamol.

→ “Opioïdes faibles” n’est en effet pas synonyme de faible risque iatrogène ! Plusieurs facteurs favorisent la survenue d’effets indésirables :

– La posologie figurant dans le RCP n’a pas toujours été évaluée sur une population aussi âgée et hétérogène. De plus, les associations et formulations à posologie fixe ne permettent pas toujours de réduire les doses. Or, la plupart des effets secondaires sont dose-dépendants.

– La vitesse de métabolisation des opioïdes faibles dépend d’un facteur génétique “imprévisible” (10 % pour la codéine et 8 % pour le tramadol).

– Les interactions avec les inhibiteurs ou inducteurs du CYP2D6 concernent de nombreuses classes prescrites en gériatrie : antidépresseurs, antiarythmiques, psychotropes, antiémétiques…

– L’observance de la prise médicamenteuse, le délai entre deux prises, le mésusage, l’aide à la dispensation des médicaments, le degré d’autonomie du patient…

En termes d’efficacité, les trois opioïdes faibles ont une puissance équivalente sur la douleur nociceptive. Par contre, le tramadol est plus efficace sur une douleur mixte.

→ Le tramadol associe des effets sérotoninergiques aux effets opioïdes. Revers de la médaille : diminution du seuil épileptogène, confusion, risque de chute, risque majoré de syndrome sérotoninergique en cas d’association avec d’autres sérotoninergiques. L’hypoglycémie, l’hyponatrémie et l’augmentation de l’activité anticoagulante des AVK requièrent une surveillance biologique à l’initiation et aux changements de doses. Le tramadol reste l’opioïde faible le plus maniable grâce à la solution buvable pédiatrique (10 gouttes = 25 mg) qui permet une titration orale personnalisée. La Société américaine de gériatrie préconise de débuter la titration entre 12,5 mg et 25 mg par prise toutes les 6-8 h, soit 5 à 10 gouttes, voire moins selon le poids et la fonction rénale. L’augmentation progressive des prises se fait toutes les 48-72 h. Une bonne tolérance du tramadol à partir de 100 mg/j pendant 48-72 h permet de passer à la forme LP la plus faible (LP 50 mg × 2/j) tout en autorisant des interdoses buvables trois fois par jour. Cependant, la forme buvable nécessite un aidant en cas de troubles cognitifs, de déficit sensoriel ou de tremblement.

→ La codéine est une option, mais son effet antitussif n’est pas à négliger, puisqu’il peut contribuer à une exacerbation aiguë de BPCO (12). 20 mg est la dose minimale disponible pour débuter, à raison d’une prise toutes les 4-6 h, en la combinant à une dose complémentaire de 500 mg de paracétamol en cas d’efficacité insuffisante. Si le soulagement est insuffisant mais que la tolérance est bonne, il est possible d’augmenter la posologie jusqu’à 60 mg de codéine par prise, sans dépasser 180 mg par jour. La dihydrocodéine (comprimés à 60 mg LP), deux fois plus puissante, permet après titration d’éviter les prises répétées de codéine.

→ Un des intérêts principaux de la poudre d’opium est de ne pas varier selon le profil génétique du patient (métaboliseur rapide vs métaboliseur lent). Il en existe 2 dosages (10 mg et 25 mg) permettant une initiation progressive à faibles doses, espacées de 4-6 h. L’adjonction de paracétamol est possible. Par contre, il n’existe pas de forme à libération prolongée.

→ En cas de prise orale impossible, le recours au palier est restreint : tramadol injectable – SC hors AMM (19) – ou extrait d’opium en suppositoire.

LES OPIOÏDES FORTS

Contrairement à des idées reçues parfois persistantes, les opioïdes “forts” ne sont pas l’apanage des maladies “graves”. Lorsqu’on respecte les précautions d’emploi, leur bonne maniabilité et leur tolérance les font parfois préférer aux opioïdes faibles (13) ou aux AINS. Le risque d’addiction est très faible.

→ La morphine est métabolisée par le foie et éliminée par le rein. Avec l’âge, l’élimination est ralentie. En conséquence, une titration est nécessaire.

→ L’élimination rénale de l’oxycodone justifie la même augmentation progressive des doses : c’est le « start low, go slow » cher aux gériatres.

→ Le fentanyl transcutané induirait moins de constipation. Cependant, le passage transcutané fluctue d’un sujet à l’autre et chez un même sujet, selon les zones où le patch est placé (14). Son élimination, non liée au rein, en fait une molécule de choix chez l’insuffisant rénal, d’autant qu’il est très peu épuré par les membranes d’hémodialyse, évitant l’exacerbation des douleurs pendant les séances d’épuration.

Sa prescription n’est jamais recommandée d’emblée car le plus faible dosage (12 μg/h) équivaut déjà à 30- 45 mg par jour de morphine orale. Sa prescription n’est possible que sur une douleur préalablement stabilisée par un morphinique oral.

En pratique, on utilise le ratio de 1/100 pour une rotation entre morphine et fentanyl. Chez les plus âgés ou très fragiles, il peut être préférable d’utiliser un dosage inférieur (de 1/4 à 1/3) (14). 

Très liposoluble, il a un volume de distribution augmenté chez le sujet âgé :

– L’effet antalgique est atteint au bout de 12 h minimum : la dernière dose de morphinique LP est prise en même temps que la pose du premier patch de fentanyl.

– 2-3 jours sont nécessaires pour atteindre un taux stable. Il est donc inutile de changer la posologie avant la fin du 3e jour. Des doses de secours (1/10e à 1/6e de la dose quotidienne) sont possibles dans l’intervalle.

– Il faut au moins 12 h après le retrait du patch pour que le taux plasmatique diminue significativement : en cas d’arrêt du fentanyl transdermique, l’éventuelle prise de morphine LP ne peut débuter que 12 h après l’ablation du patch.

– Chez 10-15 % des patients, la durée d’action serait plus proche de 48 h que de 72 h. Lorsque l’on dépiste une augmentation significative de la prise de doses de secours à J3 sur au moins deux patchs consécutifs, il pourrait être envisageable – avec prudence – de changer le patch toutes les 48 h.

L’élévation de la température cutanée augmente la quantité de fentanyl délivré dans le sang. Il existe donc un risque de surdosage en cas de fièvre, mais aussi au contact d’un bain chaud, d’une bouillote, ou durant un exercice musculaire.

SURVEILLANCE SOUS PALIERS 2 ET 3

La constipation est systématique. Les règles hygiéno- diététiques s’associent toujours à l’introduction ou la majoration du traitement laxatif.

Les nausées/vomissements ne sont pas systématiques et cèdent souvent après quelques jours de traitement. Le métoclopramide ou une faible dose d’halopéridol (< 1 mg/jour) peuvent être justifiés.

La somnolence est souvent favorisée par la coprescription d’autres psychotropes sédatifs. Quand elle apparaît en cours de traitement, la fonction rénale doit être vérifiée.

La rétention aiguë d’urine est quant à elle favorisée par l’association aux anticholinergiques, par une hypertrophie prostatique et/ou une constipation non contrôlée, a fortiori en cas de fécalome.

La confusion et les hallucinations sont relativement peu fréquentes lorsque le « start low, go slow » est respecté. Une autre cause doit prioritairement être éliminée : globe vésical, fécalome, troubles ioniques, déshydratation… sans oublier que la douleur non soulagée est aussi une cause de confusion.

La dépression respiratoire n’est pas à craindre si l’on respecte les règles de prescription. Elle est toujours précédée par des troubles de la vigilance (sauf voie IV), qui doivent alerter.

DOULEURS NEUROPATHIQUES

L’intensité des douleurs neuropathiques n’est pas un critère de choix des traitements antalgiques, et la règle des paliers OMS ne leur est pas applicable.

→ L’emplâtre de lidocaïne est utile en 1re intention pour les neuropathies périphériques localisées, en particulier sur les névralgies post-zostériennes. Son application est d'un à trois emplâtres/jour sur 12 h. L’emplâtre peut être découpé à la taille requise pour limiter le risque d’érythème.

→ Les patchs de capsaïcine ne sont prescrits que par les centres anti-douleur hospitaliers, ce qui limite fortement leur accessibilité.

→ Les antiépileptiques gabapentinoïdes sont recommandés dans le traitement des douleurs neuropathiques périphériques ou centrales, en débutant par 25 mg par jour de prégabaline ou 100 mg par jour de gabapentine. La dose peut être augmentée tous les quatre jours jusqu’à la dose minimale efficace, avec prudence (risque d’asthénie, somnolence, vertiges, jusqu’aux troubles de la marche et à l’altération cognitive). Ces antiépileptiques ont par ailleurs un effet bénéfique sur les troubles du sommeil et, pour la prégabaline, sur l’anxiété liée à la douleur. L’apparition d’oedèmes périphériques sous prégabaline impose la prudence en cas d’insuffisance cardiaque.

→ La duloxétine, un inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, est recommandée en 1re intention dans la neuropathie diabétique. Elle est initiée à 30 mg par jour, réévaluée après un mois et, si besoin, augmentée à 60 mg par jour. Elle ne doit pas être utilisée en cas d’insuffisance hépatique ou rénale sévère et en cas d’HTA non stabilisée. Elle est tachycardisante et possède le profil d’effets secondaires commun à tous les IRS. L’apparition de mouvements anormaux ou de tremblements pseudo-parkinsoniens est assez fréquente.

→ Les traitements de 1re intention peuvent être associés entre eux. Les approches non pharmacologiques sont recommandées en synergie, même si peu d’études les ont spécifiquement évaluées chez le sujet âgé. Il s’agit de la TENS, des TCC, peut-être de l’acupuncture (zona) ou de l’hypnose si le MMSE est peu altéré (> 25).