Toute femme enceinte devrait savoir qu’une température supérieure ou égale à 38° justifie une consultation rapide. Cette situation est fréquente (15 % des grossesses). En dessous de 38°3, l’hyperthermie en tant que telle n’a pas de répercussion fœtale. Les principaux risques d’une fièvre pendant la grossesse sont celui d’embryopathie avant le quatrième mois de grossesse, de fœtopathie dans la deuxième moitié de la grossesse, de fausse couche spontanée, de prématurité, de contamination périnatale. Les infections maternelles entraînent une augmentation de l’activité contractile de l’utérus et donc une augmentation des accouchements prématurés; 30 à 50 % des accouchements prématurés seraient liés à une cause infectieuse(3).
CONDUITE A TENIR
L’interrogatoire recherche des antécédents d’infection urinaire, de voyage récent, vérifie l’état des sérologies et des antécédents obstétricaux (pyélonéphrite, rupture prématurée des membranes, prématurité)…
L’examen clinique recherche des signes accompagnateurs de la fièvre : frissons, toux, signes ORL, signes digestifs, syndrome grippal, pertes vaginales, leucorrhées suspectes, douleurs lombaires, brûlures mictionnelles, urines troubles. La parturiente a t-elle des contractions ? Ressent-elle toujours les mouvements actifs du fœtus ?
L’examen clinique permet de contrôler la température, le pouls, la pression artérielle.
En l’absence de signes cliniques orientant nettement vers une origine bénigne (gastroentérite, angine, syndrome grippal typique en période épidémique (une vraie grippe n’est cependant pas anodine et même dans ce contexte, il faut toujours se méfier du cytomégalovirus), l’examen comprend :
- la palpation abdominale pour vérifier l’absence de contractions utérines et la présence de signes de vitalité fœtale;
- l’examen de la vulve à la recherche de lésions herpétiques, de leucorrhées, d’un écoulement faisant craindre une rupture des membranes;
- une palpation de l’abdomen (appendicite ou cholécystite) et des fosses lombaires
- un examen ORL, cardio-pulmonaire, des aires ganglionnaires, de l’état cutané –« attention à la varicelle qui nécessite un recours aux urgences mais en médecine et jamais en obstétrique, compte tenu du risque de contagiosité ! », souligne Yves Ville - , des axes veineux à la recherche d’une phlébite;
- une bandelette urinaire systématique (4,2).
Si une étiologie bénigne est clairement identifiée, avec une absence de contractions utérines et une activité fœtale normale, la femme enceinte peut être prise en charge au domicile avec mise en place d’une surveillance rapprochée (ne pas oublier de noter son numéro de téléphone) et des recommandations pour éviter tout autre antipyrétique que le paracétamol (se méfier des anti-inflammatoires en vente libre).
EXAMENS À DEMANDER
-) NFS (attention, une hyperleucocytose est physiologique pendant la grossesse), CRP ( la VS est toujours augmentée donc sans valeur pendant la grossesse), transaminases, une sérologie du CMV,
-) deux hémocultures en spécifiant « avec recherche de listériose » ; la sérologie est sans valeur,
-) ECBU (même si la bandelette était négative) en demandant au laboratoire de communiquer en urgence les résultats de l’examen direct.
-) selon le contexte : sérologies de rubéole, toxoplasmose, , du VIH, une goutte épaisse, une radiographie pulmonaire.
› Toute fièvre inexpliquée chez une femme enceinte impose un traitement antibiotique par amoxicilline (1 gr quatre fois par jour) sans attendre le résultat des hémocultures afin de traiter une éventuelle listériose gravissime pour le fœtus justifiant l’adage : « Toute fièvre chez une femme enceinte est une listériose jusqu’à preuve du contraire »
QUI HOSPITALISER ?
- toute suspicion de pyélonéphrite justifie une hospitalisation. La pyélonéphrite aigue, presque constamment droite, favorisée par l’hypotonie des cavités excrétrices et la compression utérine, est la cause la plus fréquente de fièvre pendant la grossesse. Elle est suspectée en cas d’antécédents, de douleurs lombaires spontanées ou retrouvées à l’examen, de fièvre élevée, d’urines troubles, de présence de nitrite à la bandelette. C’est un risque important de prématurité et de retard de croissance
- toute pneumopathie dont le risque est équivalent
- toute fièvre mal expliquée : syndrome grippal en dehors d’un contexte épidémique, manifestation atypiques. Rare, mais urgence thérapeutique (taux de pertes fœtale de plus de 25 %), la listériose se manifeste habituellement par un syndrome pseudo grippal banal avec frissons, céphalées et myalgies, mais peut aussi être atypique
- toute fièvre associée à un écoulement vaginal, à des contractions utérines ou à des signes de souffrance fœtale (diminution des mouvements actifs, tachycardie fœtale)
- toute fièvre associée à des signes cliniques faisant évoquer une pathologie particulière : appendicite, cholécystite…
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