LA VACCINATION DES SENIORS

Chez les seniors, les recommandations du calendrier vaccinal [1] concernent principalement huit valences : vaccination contre le tétanos, la diphtérie, la poliomyélite, la grippe saisonnière, le zona, les infections invasives à pneumocoque, la coqueluche et l’hépatite A. Malgré ces recommandations et les campagnes de communication pour certaines de ces vaccinations, la couverture vaccinale des seniors reste insuffisante pour toutes les valences concernées (cf. tableau 1) [2].

UN RISQUE D’INFECTION ACCRU

Le risque d’infection, en particulier d’infections graves, croît avec l’âge chez tous les seniors, notamment les personnes très âgées, fragiles ou dépendantes. L’incidence des infections grippales, à pneumocoque et des zonas est ainsi augmentée dans la population âgée, avec des conséquences sévères en termes de morbi-mortalité.
Plusieurs facteurs, souvent intriqués, expliquent ce surrisque [2, 3] :
• L’immunosénescence ou vieillissement du système immunitaire : face à une infection naturelle ou à une vaccination, la réponse immunitaire humorale et cellulaire est altérée ; la capacité de réponse aux nouveaux antigènes diminue ; la persistance de la mémoire vaccinale faiblit ; face aux infections, la concentration des cytokines pro-inflammatoires croît, augmentant la susceptibilité aux infections graves… L’expression de ces dysfonctionnements immunitaires liés à l’âge est cependant très hétérogène d’une personne à l’autre.
• Les comorbidités associées, plus fréquentes en vieillissant, et leurs traitements participent aussi au risque infectieux : corticoïdes et immunosuppresseurs, antalgiques et molécules à action psychotrope augmentant le risque de fausse route, dispositifs invasifs (sondes urinaires, accès vasculaires, prothèses, pacemaker, etc.).
• L’altération des statuts nutritionnel et fonctionnel, tout particulièrement dans la population âgée dépendante, est aussi un facteur aggravant potentiel.
• Enfin la vie en collectivité, en établissement d’hébergement de personnes âgées dépendantes ou non (Ehpa, Ehpad), augmente le risque d’être exposé à des agents infectieux.
La vaccination contribue à la prévention de ce risque infectieux, mais la réponse vaccinale s’altère aussi avec l’âge. C’est la raison pour laquelle, la fréquence des rappels est augmentée et la vaccination antigrippale est recommandée chez les professionnels interagissant avec les sujets âgés.

DES RECOMMANDATIONS POUR HUIT VALENCES

Le calendrier des vaccinations aborde de façon spécifique la vaccination des seniors [1]. Aucune vaccination n’est obligatoire. Les recommandations concernent huit valences et s’adressent, selon les cas, à toute la population des seniors ou à certaines situations particulières (cf. tableau 1). Pour chacune de ces vaccinations, la couverture vaccinale reste insuffisante et semble avoir été impactée par la pandémie de Covid-19 [2, 4].

1/ Les recommandations vaccinales universelles

■ Diphtérie-Tétanos-Poliomyélite
Entre 2012 et 2017, 35 cas de tétanos (dont 8 décès) ont été déclarés, principalement chez des personnes âgées (71 % avaient 70 ans ou plus).
La vaccination contre le tétanos fait particulièrement sens dans la population des seniors, souvent à risque de blessures lors de leurs activités de loisirs (jardinage, bricolage…). L’existence d’une plaie chronique est aussi une porte d’entrée potentielle.
Le maintien de rappels vaccinaux contre la diphtérie et la poliomyélite chez les seniors participe à entretenir, dans les pays de faible endémie comme la France, une immunité vaccinale au-dessus du seuil de protection.
La vaccination des seniors contre ces trois maladies repose sur un rappel décennal, de préférence à âge fixe (65, 75, 85… ans), d’une dose de vaccin dTPolio (dose réduite d’anatoxine diphtérique-tétanos-poliomyélite).
Chez les seniors, la couverture vaccinale est très insuffisante, estimée à moins de 50 % dans plusieurs enquêtes. Cette situation pourrait être dégradée par la pandémie de Covid-19. Au cours des six mois écoulés depuis le début du premier confinement (en mars 2020), l’observatoire EPI-PHARE relève un déficit de délivrance de plus de 600 000 doses de vaccin antitétanique (hors nourrisson) par rapport aux années précédentes [4].

■ Grippe saisonnière
La politique de vaccination contre la grippe saisonnière vise à protéger les personnes à risque de grippe grave, avec une efficacité significative vis-à-vis de la prévention des décès. Les personnes ciblées bénéficient d’un bon de prise en charge de leur vaccin qui peut leur être injecté par un médecin, une infirmière ou un pharmacien. La vaccination doit être effectuée chaque année pour être adaptée au mieux aux souches en circulation.
Depuis la saison 2018-2019, la recommandation de composition des vaccins grippaux, émise par l’Organisation mondiale de la santé, comporte quatre souches de virus grippaux (A(H3N2), A(H1N1), B/Yamagata, B/Victoria). Ce passage d’un vaccin tri- à un vaccin tétravalent est justifié par la co-circulation, depuis les années 2000, de deux lignages de virus de type B, entraînant une diminution de protection vaccinale les saisons où des virus appartenant aux deux lignages B co-circulent ou lorsque la souche de virus de type B circulante dominante appartient à un lignage différent de celui de la souche vaccinale. Cette évolution de la composition vaccinale est donc une simple adaptation à la situation épidémiologique.
Chez les personnes les plus âgées, la protection vaccinale est limitée, mais la vaccination antigrippale des seniors et de ceux qui les prennent en charge reste, avec le respect des mesures barrières, le meilleur moyen de protection.
Au cours des dernières années, la couverture vaccinale des seniors est restée proche des 50 % (pour un objectif de 75 %). Dans cette tranche d’âge, la couverture vaccinale la plus basse concerne les 65-69 ans, peu convaincus de la réalité de leur surrisque (cf. encadré 2).
Les nombreux travaux de recherche en cours visent à développer de nouveaux vaccins grippaux afin
d’améliorer l’efficacité vaccinale et de cibler des réponses immunitaires plus « universelles » permettant d’espacer les injections.
Deux nouveaux vaccins utilisables chez les seniors, déjà disponibles en Amérique du Nord, ont obtenu leur AMM en France mais n’y sont pas encore commercialisés :
• un vaccin grippal tétravalent, inactivé, produit sur culture cellulaire (Flucelvax®), pouvant être administré aux personnes allergiques à l’œuf et pour lequel la non-infériorité par rapport au vaccin classique sur œuf a été établie pour les 4 souches ;
• un vaccin grippal tétravalent haute dose, inactivé, produit sur œuf (Efluelda®). Dans ce vaccin, la dose de chaque souche est multipliée par quatre par rapport au vaccin classique. Ce vaccin est réservé aux personnes âgées de 65 ans et plus, chez lesquelles il suscite une meilleure réponse immunitaire que les autres vaccins grippaux. Dans l’attente de sa commercialisation en France, des doses de son équivalent américain pourraient être disponibles dès la saison 2020-2021.

■ Zona
L’incidence du zona augmente avec l’âge : de 1,3 à 5 cas de zona pour 1 000 en population générale à 5 à 10 cas pour 1 000 chez les plus de 60 ans.
Les données ont montré que le vaccin disponible réduit l’incidence du zona de 64 % en moyenne chez les sujets âgés de 60 à 69 ans et de 38 % chez les sujets âgés de 70 ans et plus, et la sévérité des douleurs post-zostériennes dans 61 % des cas.
La vaccination (une dose unique) est recommandée chez les adultes âgés de 65 à 74 ans révolus, y compris chez les sujets ayant déjà présenté un ou plusieurs épisodes de zona. Le fait d’avoir eu un zona ne protège pas d’une récidive et justifie le fait de vacciner les patients (avec un délai arbitraire de 1 an après l’épisode infectieux et après avis spécialisé en cas de zona ophtalmique).
Ce vaccin vivant atténué est contre-indiqué chez les personnes immunodéficientes. Le vaccin n’est pris en charge qu’à 30 % et seulement pour les personnes âgées de 65 à 74 ans révolus. Moins de 10 % des personnes éligibles sont vaccinées.

2/ Les recommandations liées au terrain ou aux situations de vie

■ Infections invasives à pneumocoque (méningite, septicémie, pneumopathie)

Le risque d’infection invasive à pneumocoque (IIP) est multiplié par cinq entre 70 et 79 ans et par douze après 80 ans par rapport aux adultes âgés de 15 à 49 ans. L’incidence des IIP est dix fois plus élevée en Ehpad que pour des patients du même âge à domicile. Toutefois, en France, l’âge seul n’est pas un critère de vaccination. Les personnes âgées de plus de 65 ans doivent être vaccinées contre le pneumocoque si elles sont à risque de présenter des infections invasives à pneumocoque : patients immunodéprimés ou porteurs d’une maladie sous-jacente prédisposant à la survenue d’IIP (immunodéficience ; brèche ostéoméningée ou candidats à des implants cochléaires ; cardiopathie congénitale cyanogène, insuffisance cardiaque ; insuffisance respiratoire chronique, bronchopneumopathie obstructive, emphysème, asthme sévère sous traitement continu ; insuffisance rénale ; hépatopathie chronique de toute origine ; diabète non équilibré par le simple régime).
Pour une efficacité optimale, le schéma vaccinal associe les deux vaccins disponibles : vaccin pneumococcique conjugué 13-valent (VPC13) et vaccin pneumococcique polyosidique non conjugué 23-valent (VPP23) :
• Seniors non antérieurement vaccinés : 1 dose de VPC13, suivie d’1 dose de VPP23 deux mois plus tard ;
• Seniors vaccinés depuis plus de 1 an avec le VPP23 : 1 dose de VPC13. Revaccination par VPP23 avec un délai d’au moins 5 ans après le dernier VPP23 ;
• Seniors déjà vaccinés par la séquence VPC13-VPP23 : une nouvelle injection du VPP23 avec délai de 5 ans par rapport à la précédente injection de ce même vaccin.
Les données de couverture vaccinale sont peu nombreuses mais il semble qu’à peine un quart de la population concernée soit vaccinée.

■ Coqueluche
Beaucoup de seniors sont des grands-parents et secondent leurs enfants pour la garde des plus jeunes. Dans le cadre de la politique de cocooning des nourrissons contre la coqueluche, il est conseillé aux grands-parents susceptibles d’être en contact étroit avec le futur nourrisson pendant les six premiers mois de sa vie de se faire (re)vacciner contre la coqueluche, de préférence quelques semaines avant la naissance. Le vaccin anticoquelucheux n’existant pas seul, la vaccination repose sur une dose de rappel de vaccin dTcaPolio (dose réduite d’anatoxine diphtérique et d’antigènes coquelucheux-tétanos-poliomyélite), si la dernière vaccination anticoquelucheuse date de dix ans ou plus. Un délai minimal d’un mois doit être respecté par rapport au dernier vaccin dTPolio.

■ Hépatite A
Chez les seniors comme dans les autres tranches d’âge, la vaccination contre l’hépatite A est recommandée pour les personnes exposées à un risque particulier : patients infectés chroniques par le virus de l’hépatite B ou porteurs d’une maladie chronique du foie (hépatite C, consommation excessive d’alcool…) ; hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH). Le schéma vaccinal comporte 2 doses à 6 mois d’intervalle.
Si la personne est née avant 1945, une sérologie préalable est fortement recommandée avant toute décision vaccinale, à la recherche d'anticorps témoins d'une immunité ancienne.

3/ Les co-administrations

La plupart des vaccins recommandés peuvent être administrés de façon concomitante, dans des sites d’injection distincts et avec des aiguilles différentes [2, 5].
Toutefois, deux associations, bien que possibles, semblent un peu plus efficaces si l’injection des deux vaccins est espacée d’au moins 4 semaines :

■ Vaccin zona et vaccin pneumocoque VPP23 : il a été montré, au cours d'une seule étude clinique, que l'administration concomitante de ces deux vaccins pouvait entraîner une réduction de l'immunogénicité du vaccin zona. Toutefois, les données recueillies lors d’une vaste étude de cohorte sur plus de 30 000 patients n’ont pas relevé de risque accru de zona après l’administration concomitante des deux vaccins. L'administration simultanée des deux vaccins est donc possible.

■ Vaccin grippal tétravalent et vaccin pneumococcique VPC13 : là encore, certains travaux ont montré une réponse immunitaire à certains sérotypes pneumococciques diminuée en cas de co-administration. Toutefois, la réponse immunitaire au VPC13 a été non inférieure en cas de co-administration par rapport à l’administration du VPC13 seul. Par prudence, l'administration de ces deux vaccins doit être espacée d'au moins 4 semaines.

4/ Le cas particulier des voyages

Les seniors sont aussi souvent des voyageurs. Il est important de leur rappeler, en amont de leurs voyages, que des vaccinations spécifiques peuvent être nécessaires et que, pour être complet, le schéma de vaccination doit souvent être initié plusieurs semaines avant le départ.

EN RÉSUMÉ

• Le risque infectieux et, plus encore, le risque d’infections graves, croît avec l’âge.
• Pour les seniors, les recommandations vaccinales ne concernent que huit valences et sept vaccins (dTP et dTcaP, grippe saisonnière, zona, VPC13 et VPP23, hépatite A). Pourtant, la couverture vaccinale est insuffisante pour toutes ces valences.
• L’amélioration de la couverture vaccinale des seniors doit être une préoccupation récurrente dans les consultations de suivi. Il faut y penser, vérifier le statut vaccinal, rétablir la confiance en favorisant l’échange, vacciner (ou faire vacciner) et assurer la traçabilité. Une démarche plus systématique envers la vaccination des seniors participera aussi à « préparer le terrain » pour la vaccination anti-Covid-19 qui, lorsqu’elle sera disponible, concernera probablement prioritairement les seniors.