Une intervention multifactorielle conduite par des auxiliaires médicaux pour contrôler l’hypertension artérielle en Chine rurale : un essai randomisé en grappes et en ouvert
A village doctor-led multifaceted intervention for blood pressure control in rural China : an open, cluster randomised trial
Sun Y, Mu J, Wang DW, & al for the CRHCP Study Group. Lancet 2022 ; 399 : 1964-75.
CONTEXTE
Environ 292 millions (27,8 %) des 1,4 milliard d’hypertendus dans le monde vivent en Chine (1), où la proportion de patients contrôlés (< 140/90 mmHg) en milieu rural était < 10 % en 2017 (2). La faible démographie des médecins généralistes dits « de campagne » en milieu rural chinois a conduit les autorités de santé à imaginer un corps de village doctors (sorte d’auxiliaires médicaux) formés à la prise en charge des maladies chroniques, en particulier au dépistage, au diagnostic et au traitement de l’hypertension artérielle (3).
OBJECTIFS
Évaluer l’efficacité d’une intervention multifactorielle conduite par des village doctors sur la prise en charge des patients hypertendus, comparativement à une prise en charge « standard ». Tester la faisabilité et l’acceptabilité d’un objectif de pression artérielle (PA) < 130/80 mmHg.
MÉTHODE
Essai randomisé en grappes en ouvert dans 326 villages ruraux éloignés d’au moins 2 km l’un de l’autre (pour éviter le biais de contamination) avec au moins un médecin généraliste installé dans chaque village. Avant randomisation des villages et pour être inclus, les patients devaient avoir au moins 40 ans et une PA moyenne non traitée ≥ 140 ou 90 mmHg ou une PA moyenne traitée ≥ 130 ou 80 mmHg (6 mesures par jour à 2 jours différents). Les villages ont ensuite été randomisés dans un groupe « intervention des village doctors » (GIVD) avec des auxiliaires médicaux formés pendant 3 jours, puis certifiés, ou un groupe témoin (GT) avec prise en charge habituelle (MG + village doctors non formés à l’HTA). L’intervention des village doctors consistait à appliquer un protocole validé de modifications du traitement selon le niveau de PA du patient, encourager l’automesure à domicile 2 à 3 fois par semaine (appareil fourni) et l’observance médicamenteuse, donner des conseils sur le mode de vie (poids, consommation de sel et d’alcool) et d’exercice physique aux patients au moins une fois par mois et mesurer la PA avec un appareil électronique standardisé. Si nécessaire, les auxiliaires médicaux pouvaient également recourir à l’avis d’un médecin superviseur (généraliste ou spécialiste) qui, de toute façon, leur fournissait un retour mensuel sur l’état et le contrôle de la PA de chaque sujet inclus.
Le critère de jugement principal était la proportion de patients ayant une PA < 130/80 mmHg à 18 mois. Les deux critères secondaires clés étaient la variation moyenne de la PA systolique et diastolique à 18 mois par rapport à l’inclusion et la proportion de patients ayant une PA < 140/90 mmHg à 18 mois. Ces données étaient collectées tous les six mois par les investigateurs (trois mesures électroniques en position assise après 5 minutes de repos). L’analyse statistique a été faite en intention de traiter à l’aide d’un modèle linéaire à effets mixtes tenant compte du coefficient de corrélation intergrappe. Les données manquantes ont été réparties via un modèle d’imputation multiple.
RÉSULTATS
La randomisation a alloué 163 villages au GIVD et 163 au GT. Entre mai et novembre 2018, 17 407 patients ont été inclus dans le GIVD et 16 588 dans les villages du GT. Il y a eu 11,2 % de perdus de vue à 18 mois dans le GIVD et 12,4 % dans le GT (analyse avec imputation multiple des données manquantes).
À l’inclusion, les caractéristiques des patients étaient similaires entre les groupes : âge moyen = 63 ans, hommes = 61 %, fumeurs = 21,7 %, ancienneté de l’HTA = 7 ans, traitement antihypertenseur = 57,5 % des patients, PA systolique moyenne = 156,6 mmHg, diastolique moyenne = 87,7 mmHg, HTA non contrôlée = 35,5 %, diabète de type 2 = 8,9 %, prévention cardiovasculaire secondaire = 20,9 %.
Après 18 mois d’intervention des village doctors, 57 % des patients du GIVD avaient une HTA contrôlée (< 130/80 mmHg) versus 19,9 % dans le GT : différence absolue = 37 % ; IC95 % = 34,9-39,1, p < 0,0001. La PA systolique moyenne a diminué de 26,3 mmHg dans le GIVD vs 11,8 mmHg dans le GT, différence absolue = 14,5 mmHg ; IC95 % = 13,3-15,7, p < 0,0001. La différence absolue sur la PA diastolique a été de 7,1 mmHg, p < 0,0001. La proportion de patients avec une PA < 140/90 mmHg à 18 mois était de 77,3 % dans le groupe GIVD et de 44,5 % dans le GT, p < 0,001. Enfin, 79,2 % des patients du GIVD ont eu une intensification de leur traitement antihypertenseur vs 42,7 % dans le GT, p < 0,0001.
COMMENTAIRES
La conclusion de cet essai très original et méthodologiquement solide est la suivante : bien s’occuper des hypertendus et les entourer « à la chinoise » améliore considérablement le contrôle de leur pression artérielle. Au-delà de ce constat, cet essai bien construit et conduit dans un environnement médical très différent de celui des pays développés montre que des auxiliaires médicaux (comme des infirmiers de pratique avancée par exemple) bien formés et supervisés par un médecin sont beaucoup plus efficaces que les médecins eux-mêmes. Ce n’est pas la première fois que cette preuve est apportée et publiée (4-6). Par ailleurs, en plus de la différence significative sur le critère de jugement principal, celle observée entre les groupes sur la PA systolique à 18 mois est considérable (14,5 mmHg). Pour rappel, une variation de 10 mmHg sur la PA systolique ou de 5 mmHg sur la diastolique permet de réduire de 40 % le risque de mortalité par accident vasculaire cérébral à 10 ans (7) et de 30 % le risque de décès lié à une ischémie cardiovasculaire.
Le seul reproche à faire possiblement à cet essai est qu’il a choisi des critères de jugement intermédiaires (surrogate) et non des évènements cliniques. Il est prévu que l’incidence de ces derniers soit évaluée après 36 mois de suivi.
Au total, devant les déserts médicaux qui se développent en France, et la difficulté des patients à s’inscrire auprès d’un médecin traitant, il y a de nombreuses preuves, y compris en France (8, 9), de la capacité des professionnels de santé non-médecins bien éduqués et formés à prendre en charge de nombreux patients atteints de maladie(s) chronique(s). Pourquoi s’en passer ?
Dr Santa Félibre (généraliste enseignant, Paris)
BIBLIOGRAPHIE
1. GBD 2019 Risk Factors Collaborators. Global burden of 87 risk factors in 204 countries and territories, 1990–2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet 2020 ; 396 : 1223-49. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30752-2
2. Li Y, Yang L, Wang L, et al. Burden of hypertension in China : a nationally representative survey of 174 621 adults. Int J Cardiol 2017 ; 227 : 516-23. https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2016.10.110
3. Joint Committee for Guideline Revision. 2018 Chinese Guidelines for Prevention and Treatment of Hypertension–a report of the Revision Committee of Chinese Guidelines for Prevention and Treatment of Hypertension. J Geriatr Cardiol 2019 ; 16(3):182-241.
4. Clark CE, Smith LFP, Taylor RS, Campbell JL. Nurse led interventions to improve control of blood pressure in people with hypertension : systematic review and meta-analysis. BMJ 2010 ; 341 : c3995. https://doi.org/10.1136/bmj.c3995
5. News JP, Mason JM, Freemantle N & al. Educational outreach in diabetes to encourage practice nurses to use primary care hypertension and hyperlipidemia guidelines (EDEN) : a randomized controlled trial. Diab Med 2004 ; 21(6):599-603. https://doi.org/10.1111/j.1464-5491.2004.01213.x.
6. Wood DA, Kotseva K, Connolly S, et al. EuroAction study group : nurse-coordinated multidisciplinary, family-based cardiovascular disease prevention program (EuroAction) for patients with coronary heart disease and asymptomatic individuals at high risk of cardiovascular disease : a paired, cluster-randomized controlled trial. Lancet 2008 ; 371 : 1999-2012. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(08)60868-5
7. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Prospective studies collaboration : age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality : a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002 ; 360 : 1903-13. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(02)11911-8
8. La coopération médecins généralistes/infirmières améliore le suivi des patients diabétiques de type 2. IRDES. Questions d’économie de la santé 2008 ; 136 : 1-8.
9. Fournier C, Bourgeois I, Naiditch M. Action de santé libérale
en équipe (Asalée) : un espace
de transformation des pratiques en soins primaires. www.irdes.fr/recherche/questions-d-economie-de-la-sante/232-actionde-sa…
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