DES REPERCUSSIONS SURTOUT NEUROCOGNITIVES
Le sommeil chez l’enfant est indispensable à son développement harmonieux tant psychique que cognitif et physiologique. Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) correspond à des épisodes d’obstruction des voies aériennes complètes ou partielles qui interrompt la ventilation au cours du sommeil et le déroulement normal du sommeil. Ce phénomène induit parfois des désaturations en oxygène dont les conséquences sont importantes :
- un retard de croissance staturo-pondéral chez 20 % des enfants apnéiques (l’hormone de croissance est sécrétée pendant le sommeil) (4) ;
- des difficultés de mémorisation, de concentration, de compréhension scolaire, de comportement (ces enfants à intelligence normale sont plus souvent hyperactifs que somnolents). Ces troubles neurocognitifs s’améliorent suite à un traitement efficace (amygdalectomie) mais des difficultés scolaires persistent chez certains enfants. Il a été montré que parmi les trois derniers d’une classe, le risque d’apnées du sommeil est multiplié par 6 (5).
- un risque augmenté de pathologie cardio-vasculaire, de développement ultérieur de pathologies métaboliques, troubles de la croissance du massif facial (1,2).
SAVOIR EVOQUER UNE APNEE DU SOMMEIL
-› Deux maitres symptômes suffisent presque à porter le diagnostic d’apnées : une bouche restant ouverte pendant la journée, un ronflement chronique en dehors de toute rhinite. Il y a un continuum de sévérité allant du ronflement simple au syndrome d’apnées sévère, 12 % des enfants présenteraient un ronflement simple, moins de 5 % un SAOS, mais 96 % des enfants ayant un SAOS ronflent (3). Ce ronflement est parfois méconnu et les apnées nocturnes survenant généralement en fin de nuit ne sont que très rarement décelées par l’entourage.
-› L’interrogatoire ciblé des parents permet de rechercher d’autres manifestations, souvent discrètes ou négligées, pouvant être associées à ce symptôme.
Certaines sont nocturnes : sueurs, ventilation buccale qui court-circuite l’obstacle nasal, position de la tête en hyper-extension pour améliorer le passage de l’air, ou une position genu-pectorale, un sommeil agité avec des mouvements nocturnes brusques, des réveils fréquents, des cauchemars, des terreurs nocturnes, un bruxisme.
D’autres sont des manifestations diurnes comme un réveil matinal long et difficile, des siestes trop longues ou persistantes, un enfant qui dort tard le dimanche matin, un endormissement en voiture (à noter que la somnolence diurne est rare chez l’enfant), une agitation, des troubles de l’attention, des bâillements, une posture de fatigue, des difficultés scolaires.
-› La taille des amygdales et des végétations est importante mais ne suffit pas pour évoquer un SAOS car entre en jeu également le tonus neuromusculaire du pharynx qui détermine la présence et la sévérité du SAOS.
FACTEURS FAVORISANTS ET PHYSIOPATHOLOGIE
-› Les enfants d’origine africaine et les enfants prématurés ont un risque multiplié par quatre de SAOS. L’obésité, le tabagisme passif, les troubles respiratoires (asthme, otites séreuses), les malformations maxillo-faciales15 représentent aussi des facteurs de risque. Il existe une prédisposition familiale avec un risque est multiplié par 3 à 4 quand l’un des membres de la famille est atteint (penser aux grands pères !)
-› L’obstruction des voies aériennes supérieures (VAS) favorisée ou aggravée par l’hypertrophie physiologique des végétations et des amygdales qui atteint son maximum vers l’âge de 3 à 5 ans représente la cause principale (1) mais ce n’est pas la seule. Le SAOS fait intervenir également le niveau d’activation neuromusculaire des voies aériennes supérieures, le contrôle ventilatoire et le seuil d’activation du cortex cérébral. Les VAS sont plus étroites chez les enfants apnéiques et leur pression critique de fermeture est plus élevée.
QUI TRAITER
La présence d’une bouche ouverte et/ou d’un ronflement habituel justifie une consultation ORL .En pratique, devant un enfant ronfleur il est difficile d’identifier les enfants atteints d’un SOAS. Un enfant ronfleur qui dort bien, qui se développe normalement, qui n’a pas de difficultés scolaires et qui est en bonne santé, n’a aucune raison d’être traité, même si ses amygdales sont hypertrophiées. Un enfant ronfleur avec des difficultés scolaires, des manifestations nocturnes et des énormes amygdales a probablement un SAOS et doit être opéré.
Entre ces deux extrêmes restent des enfants pour qui le diagnostic est moins clair. Une polysomnographie - examen lourd, onéreux et peu disponible - est alors le seul moyen objectif de confirmer l’existence d’un SAOS. Il peut être réalisé soit en hospitalisation soit - selon l’âge de l’enfant - à domicile. On considère que plus d’une apnée ou plus d’une et demie hypopnée par heure de sommeil est pathologique.
-› Pour la majorité des enfants, l’adéno-amygdalectomie est efficace, avec disparition des apnées et des symptômes chez 75 – 100% des patients. 50 000 sont opérés chaque année en France. Certains enfants nécessiteront un traitement orthodontique complémentaire, quelques uns, rares, un traitement nocturne par ventilation à pression positive continue.
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