INTRODUCTION
Le tabagisme féminin, par sa fréquence et la gravité de ses complications, en particulier sur le plan gynécologique, représente pour le médecin généraliste un enjeu important pour la santé des femmes qui le consultent. Toute consultation d’une femme fumeuse en médecine générale peut être une chance d’en valoriser le service médical rendu.
Quel que soit le motif de consultation, celle-ci peut (ou devrait) représenter une opportunité pour prévenir ou prendre en charge le sevrage tabagique, en même temps que le(s) problème(s) gynécologiques.
Parmi les facteurs de risque pour la santé de la femme, le tabagisme est celui sur lequel il est le plus important d’agir le plus précocement et le plus souvent possible.
La femme fumeuse augmente, avec le risque de parodontite, celui de l’altération de sa fertilité et de nombreuses pathologies gynécologiques : troubles menstruels, mastodynies, abcès péri-aérolaires, vaginose bactérienne, incontinence urinaire d’effort, syndrome génito-urinaire de la ménopause, cancers (du sein, du col utérin, de l’ovaire, de la vessie). Les particularités et complications, notamment cardio- ou cérébro-vasculaires ou métaboliques observées chez la femme fumeuse suivant une contraception œstroprogestative, seront traitées dans un prochain article de FMC. Les très nombreuses autres pathologies en lien avec le tabagisme, comme les maladies cardio- ou cérébro-vasculaires, la sclérose en plaques, le psoriasis, la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), l’asthme, les cancers du poumon, du colon ou ORL, ne seront pas abordées ici.
Comme nous le verrons, le médecin généraliste peut, avec la mesure du CO expiré et sa répétition, en évaluant objectivement le niveau du tabagisme, actif et/ou passif, et en adaptant le traitement nicotinique substitutif (TNS), contribuer à une prise en charge globale réussie.
RISQUES LIÉS AU TABAGISME
Il est important de connaître les risques liés au tabagisme actif et passif liés à différents organes ou différentes affections chez la femme, afin d’adapter au mieux la prise en charge de la patiente.
Parodontite
La parodontite, responsable d’halitose, liée à une infection à germes anaérobies du système de soutien des dents, facilement diagnostiquée par le simple examen buccodentaire, reconnaît le tabagisme, actif ou passif, comme principal facteur étiopathogénique. Le médecin généraliste peut, avant l’examen gynécologique, en examinant systématiquement la bouche, aider chaque patiente fumeuse à prendre conscience du lien entre sa cigarette et sa parodontite ou son halitose.
Hidradénite/abcès péri-aréolaire(s)
Le tabagisme est associé à un risque augmenté d’hidradénite et d’abcès péri-aérolaire(s). L’hidradénite suppurée, caractérisée par des abcès douloureux au niveau des plis inguinaux ou axillaires, est, comme les abcès péri-aréolaires, fortement corrélée au tabagisme. Le tabac augmente de 18 à 90 % le risque de survenue et de maintien d’hidradénite suppurative.
Ménopause avancée et risque vasculaire
L’échelle de l’importance relative des facteurs de risque vasculaire chez la femme place en tête le tabac devant l’âge, l’HTA, le diabète, l’hypercholestérolémie et l’obésité. Après plusieurs décennies de tabagisme, l’âge de la ménopause est avancé. La femme fumeuse, en raison de l’accélération du vieillissement ovarien provoquée par l’exposition chronique à la fumée de tabac, avance en effet de deux ans l’âge de survenue de sa ménopause. Non content de l’avancée de cette période de la vie, le tabagisme, en s’ajoutant aux autres facteurs de risque vasculaire (diabète, hyperlipidémie, syndrome métabolique, HTA), explique les plus grandes fréquences et gravités des maladies cardio- et cérébro-vasculaires observées chez les femmes après 40 ans. La prévention de ces complications est d’autant plus efficace que l’arrêt du tabagisme, actif ou passif, est obtenue précocement, idéalement avant 40 ans et en association avec les mesures hygiéno-diététiques et l’activité physique régulière.
À la ménopause, ou après celle-ci, même en l’absence de traitement hormonal substitutif, c’est la poursuite du tabac qui majore le plus le risque d’accident cardio- ou cérébro-vasculaire. A contrario, l’arrêt du tabac réduit le surrisque vasculaire de 50 % au bout d’un an et de 100 % au bout de 3 ans.
Ostéoporose
La prévalence augmentée de l’ostéoporose et des fractures (tassement vertébral, col du fémur, avant-bras) qui sont liées au tabac devrait faire prendre conscience de l’importance de leur prévention par la prise en charge de l’arrêt du tabac le plus tôt possible, idéalement avant 40 ans, en même temps que la prise en charge des autres facteurs de risque, en insistant sur les bénéfices de l’activité physique ou de la marche quotidienne durant 30 minutes, et de la supplémentation en vitamine D 1 000 UI/j (1). Le tabagisme, par son impact négatif sur le métabolisme du calcium et de la vitamine D, est associé, chez la femme, à un risque accru d’ostéoporose, de fractures et de douleurs chroniques.
En cas d’ostéoporose constituée, ce qui suppose une stratégie de dépistage préalable pertinente, l’efficacité des différents traitements ayant l’AMM dépend de la mise en œuvre des mesures complémentaires avec, au premier rang de celles-ci, l’arrêt du tabac.
Rappelons qu’en cas d’intervention chirurgicale pour fracture, le tabagisme, qui augmente le temps de cicatrisation et le risque d’infection post-opératoire, doit impérativement être arrêté.
Leucorrhées, vaginose bactérienne
Pour la femme fumeuse, les pertes blanches, abondantes, liquides et malodorantes, motif fréquent de consultation, sont caractéristiques de la vaginose bactérienne.
Celle-ci est liée à la perturbation de l’écosystème bactérien et due à la prolifération de Gardnerella vaginalis et de germes anaérobies. Parmi les facteurs de risque de la vaginose bactérienne : le tabagisme, tout comme le non-respect des règles d’hygiène périnéale et vaginale, en particulier les pratiques sexuelles à risque avec pénétrations rectales et vaginales. Le tabagisme augmente le risque de vaginose bactérienne de près de 80 %.
Cancer du sein
Le tabagisme passif est associé à une augmentation significative du cancer du sein chez les femmes non ménopausées (RR : 2,06). En cas de tabagisme actif, la mortalité par cancer du sein est augmentée de 30 %. En cas de radiothérapie pour cancer du sein, le tabac augmente tous les risques relatifs à la qualité de vie et à la survie (réactions cutanées, fonction respiratoire, récidive).
Cancer de l’ovaire
Le tabac augmente modérément le risque de cancer ovarien (tous types histologiques) (RR : 1,16) : c’est surtout les cancers mucineux qui ont un risque augmenté chez les fumeuses par rapport aux non-fumeuses (RR : 1,9).
L’arrêt du tabac est le seul facteur modifiable pour la prévention primaire du cancer de l’ovaire ; et, en cas de cancer confirmé, le tabagisme diminue l’efficacité de la chimiothérapie.
Cancer du col utérin
Le tabagisme passif est associé à un risque plus élevé de cancer du col (risque d’autant plus élevé que l’exposition au tabagisme passif est longue : 6 jours ou plus par semaine).
Le tabagisme actif augmente le risque du cancer du col de 60 % à 590 % en favorisant les infections par HPV de haut « grade », ou leur récidive après traitement.
Troubles menstruels, mastodynies
Chez les femmes jeunes, le tabagisme, actif ou passif, augmente de 20 à 50 % le risque de dysménorrhée, et de 52 % le risque de mastodynies prémenstruelles.
Troubles de la fertilité/consultation préconceptionnelle
Chez la femme fumeuse en désir de grossesse, la consultation préconceptionnelle (CPC) est fortement recommandée. Les effets délétères du tabac sur la fertilité et la grossesse sont nombreux : allongement du délai de conception, augmentation du risque de GEU, d’avortement, de retard de croissance intra-utérin, de prématurité, de placenta prævia, d’hématome rétroplacentaire, de mort fœtale in utero, de fentes labio-palatines, anomalies de fermetures du tube neural, craniosténose (lire Le Généraliste, n° 2990)… En cas d’infertilité et d’assistance médicale à la procréation (AMP), le sevrage tabagique est impératif pour chacun des deux conjoints : le seul sevrage tabagique permet d’obtenir, après 6 mois d’arrêt, une grossesse spontanée chez 35 % des couples présentant une infertilité inexpliquée et en dehors de toute technique d’AMP.
La CPC peut donner aussi l’opportunité d’informer sur les effets délétères du tabagisme passif et de proposer la prise en charge de l’arrêt du tabac pour le conjoint fumeur, ce qui est aussi la meilleure prévention des troubles érectiles.
Parmi les nombreuses femmes qui consultent chaque année pour infertilité, près d’une sur deux est fumeuse : le tabagisme multiplie environ par deux le risque d’être infertile ou d’avoir une réserve ovarienne diminuée ou des cycles courts ou irréguliers. Pour la plupart des équipes de spécialistes, le sevrage tabagique est impératif avant toute prise en charge en AMP.
Incontinence urinaire d’effort
L’incontinence urinaire d’effort (IUE) est plus fréquente chez la fumeuse en raison du risque plus fréquent de vaginose bactérienne et/ou de prolapsus associés, et aussi de la toux, qui a une action directe sur la pression intra-abdominale, plus fréquente.
BÉNÉFICES DU SEVRAGE TABAGIQUE
Quels que soient les risques liés au tabagisme, l’arrêt du tabac apporte toujours des bénéfices en termes d’espérance et de qualité de vie. Ainsi, pour le risque vasculaire, l’arrêt du tabac est aussi important que le traitement d’une HTA, d’une hypercholestérolémie ou d’un diabète. Un sevrage tabagique à l’âge de 30 ans supprime 100 % du surrisque ultérieur de mortalité cardiovasculaire, et à l’âge de 40 ans, 90 % de ce surrisque ultérieur. Un sevrage précoce est aussi le meilleur moyen d’éviter la survenue d’une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) ou d’un cancer pulmonaire. Le sevrage tabagique, même obtenu au-delà de 60 ans, réduit encore de 25 % le risque de mortalité toutes causes confondues. Ceci est important à connaître parce que dans notre pays, la proportion de fumeuses a continué à augmenter entre 2016 et 2019 chez les femmes de plus de 55 ans ayant commencé à fumer il y a 40 ans. D’autre part, ces deux dernières décennies, alors que le nombre de décès attribuables au tabac chez les hommes a diminué, ce nombre chez les femmes a été multiplié par 2,5, passant de près de 8 000 à environ 20 000 par an, en partie en relation avec l’augmentation très importante des décès liés au cancer du poumon.
PRISE EN CHARGE DE L’ARRÊT DU TABAC
Les freins à l’arrêt du tabac chez la femme sont principalement la crainte de prendre du poids, l’anxiété ou la dépression plus fréquente. Elles sont à rechercher systématiquement, ainsi que les conduites d’alcoolisation associées et souvent cachées. De même, en l’absence d’une substitution nicotinique à posologie adaptée, la survenue de signes de manque ou de pulsions à fumer est généralement plus intense chez la femme que chez l’homme et est donc également un frein à l’arrêt du tabac. Les femmes fumeuses qui ont le plus de difficultés pour arrêter de fumer sont habituellement celles qui ont la dépendance nicotinique la plus forte : si celle-ci n’est pas correctement évaluée et traitée, les signes de manque persistent et empêchent la réussite de l’arrêt.
Pour l’information et la prise en charge du sevrage tabagique des patientes fumeuses, le généraliste, médecin en première ligne, a un rôle privilégié et déterminant. En effet, c’est très souvent pour un motif en lien avec le tabac, souvent ignoré, qu’il est régulièrement le premier consulté.
D’autre part, sa prise en charge en proximité peut utiliser l’effet levier de l’intervention brève, basée sur la mesure du CO expiré, ou sa répétition, associée à l’entretien motivationnel. Ce dernier est particulièrement efficace en pratique individuelle dès lors qu’il s’appuie sur des questions ouvertes, l’écoute réflective et la prescription des médicaments validés.
Mesure du CO expiré : modèle d’intervention brève
La mesure du CO expiré, simple, rapide et fiable, est le modèle de l’intervention brève en cas de tabagisme, actif ou passif : elle consiste à demander à la patiente de souffler, le plus longtemps possible, dans le CO-testeur muni d’une valve antireflux par l’intermédiaire d’un embout en carton, après une inspiration suivie d’une apnée de 10 secondes. Le résultat en ppm (particules de CO par million de particules d’air) objective le niveau d’intoxication par la fumée de tabac (ou de cannabis), active ou passive (demi-vie évaluée à 4 heures).
En pratiquant cette mesure en début de consultation, le médecin généraliste, consulté par une femme fumeuse ou exposée au tabagisme de son conjoint, et quel que soit son motif de consultation gynécologique, peut ainsi facilement donner le conseil éclairé suivant : « Le moyen le plus sûr pour garder ou retrouver votre pleine santé est de supprimer tous les risques liés à la fumée de tabac. »
Cette mesure du CO expiré, non chronophage, aussi facilement généralisable que celle de la pression artérielle, évalue le niveau d’exposition au CO du tabagisme, actif et/ou passif, et aussi les modalités de ce dernier, en particulier l’auto-titration.
L’auto-titration est un mécanisme inconscient en relation avec l’impérieux besoin de saturer les récepteurs à la nicotine. Ainsi, la fumeuse, au moment où elle ressent des signes de manque, en fonction de leur intensité, va adapter sa façon de fumer sa cigarette : elle tire alors plus fort, plus longtemps, plus souvent sur celle-ci pour inhaler la quantité de nicotine nécessaire et suffisante pour supprimer le manque. Ce mécanisme de l’auto-titration explique le fait que la diminution du nombre de cigarettes, sans substitution nicotinique, s’accompagne du changement automatique de la façon de fumer (inhalations plus fortes, plus fréquentes, plus longues sur la ou les cigarettes autorisées), entraînant le maintien de la même quantité de nicotine inhalée et donc de la même quantité de fumée et de CO inhalés (2-7).
À sa valeur diagnostique, la mesure du CO expiré ajoute un déclic motivationnel pour la femme : le résultat de la mesure valide l’importance du conseil médical d’arrêt et déclenche ou renforce la motivation personnelle pour arrêter de fumer ou d’être exposée à la fumée de tabac. Ainsi, l’entretien motivationnel, établi d’abord sur l’explication du résultat de la mesure initiale du CO expiré, puis sur la normalisation des chiffres en dessous de 3 ppm en moins de 24 heures, renforce l’alliance thérapeutique et l’efficacité des TNS prescrits. La mesure du CO expiré permet aussi de mieux organiser les modalités de suivi et de prise en charge, idéalement par le médecin généraliste lui-même. Après cette mesure, en complément ou en remplacement de celle-ci, l’évaluation de la dépendance nicotinique peut aussi s’effectuer en renseignant le test de Fagerström.
Le degré de dépendance, évalué par la cotation du test de Fagerström, est aussi corrélé au taux initial de CO expiré : à partir de 10 ppm, la dépendance est forte ou très forte. Ainsi, à 30 ppm, elle est trois fois plus élevée qu’à 10 ppm, ce qui correspond à un nombre de récepteurs à la nicotine trois fois plus élevé que si le CO expiré a été objectivé à 10 ppm. En cas de résultat de CO expiré élevé, il faut penser à la possibilité de consommation de cannabis sous forme de joints et/ou d’exposition à une source liée à un chauffage ou un chauffe-eau.
Le résultat de la mesure initiale du CO expiré, corrélé au niveau de dépendance, permet d’adapter la posologie initiale des TNS.
Les traitements nicotiniques, remboursés par la Sécurité Sociale depuis 2019, doivent être prescrits selon des modalités adaptées au niveau de dépendance et selon les préférences de chaque femme. L’objectif de la substitution nicotinique est, en supprimant les signes de manque et les pulsions à fumer, de rendre l’arrêt de la cigarette confortable.
TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES
Les traitements nicotiniques substitutifs (TNS)
La substitution nicotinique est indiquée chez la femme dépendante physiquement à la nicotine, dépendance évaluée par le test de Fagerström et objectivée par le taux de CO expiré.
Les TNS existent sous trois formes : percutanée, perlinguale, inhalée.
Les patchs doivent être posés sur la peau glabre et saine, en changeant de site tous les jours pour éviter une irritation, rare mais possible. La posologie et la prescription des TNS doivent être adaptées et s’accompagner de conseils pertinents pour augmenter leur efficacité et leur tolérance. Parallèlement, des conseils généraux sur le plan de l’alimentation et de l’activité physique régulière (marche ou jogging) sont prodigués pour éviter la prise de poids. Le principal risque à éviter, en cas de recours aux TNS chez la femme nicotino-dépendante, est la sous-substitution, responsable de la persistance des signes de manque.
Les gommes, dosées à 2 ou 4 mg, en plusieurs parfums (nature, menthe, fruit) doivent être utilisées correctement : croquer dans la gomme 1 ou 2 fois à chaque pulsion à fumer, mais en aucune façon il ne faut mâcher la gomme comme un chewing-gum. Les gommes sont à éviter en cas d’intolérance au fructose ou de prothèses dentaires. Les comprimés à sucer sont dosés à 1,5 mg ou 2 mg. Leur acceptabilité peut être améliorée en les associant à un chewing-gum classique.
Les réactions d’hypersensibilité à l’adhésif des patchs dépassant la zone d’application invitent à recourir aux formes orales ou à la varénicline. L’existence d’un syndrome dépressif sera repérée lors de l’entretien clinique, en recherchant une tristesse de l’humeur ou une perte de l’élan vital et des plaintes somatiques fonctionnelles (douleurs pelviennes ou précordiales, céphalées, troubles du sommeil).
Idéalement, la première prescription des TNS est à réévaluer au bout de 48 heures ou une semaine. Ensuite, le suivi, au moins mensuel, permettra de poursuivre la prescription en ajustant la posologie et en combinant les formes percutanées, orale(s) ou par inhalation ou en spray. Schématiquement, l’apport médicamenteux de nicotine est progressivement réduit par paliers mensuels sur 3 à 6 mois, en maintenant plus longtemps une forme orale ou par inhalation ou spray à la demande pour gérer les pulsions à fumer résiduelles.
Cet objectif thérapeutique est plus facilement obtenu si les TNS sont associés à l’entretien motivationnel ou aux thérapies cognitivo-comportementales.
La varénicline
Elle est à utiliser en seconde intention après échec des TNS chez les femmes ayant une forte dépendance nicotinique. La varénicline, agoniste sélectif partiel des récepteurs nicotiniques alpha 4 bêta 2 à l’acétylcholine, neutralise la sensation de plaisir. La varénicline, en empêchant la liaison de la nicotine au récepteur, réduit les effets de récompense ou de renforcement du tabagisme, et les signes de manque ou les pulsions à fumer. La varénicline, délivrée uniquement sur ordonnance, est prescrite à doses progressives une semaine avant la date d’arrêt choisie : 0,5 mg 1 fois/jour durant 3 jours, puis 0,5 mg 2 fois/jour durant 4 jours, puis 1 mg 2 fois/jour poursuivi pendant 11 semaines. Il est important d’informer les patientes du risque d’effets indésirables relativement fréquents (troubles du sommeil, céphalées, nausées ou troubles du transit) pour, en cas de leur survenue, réduire la posologie à 1 mg par jour.
Le bupropion
Ce psychotrope par inhibition de la recapture de la dopamine et de la noradrénaline a aussi une efficacité démontrée dans le sevrage tabagique, avec une durée proposée du traitement de 7 à 9 semaines. Les nombreuses contre-indications (antécédents de convulsions, de troubles bipolaires, de sevrage alcoolique, de traitement par inhibiteur de la monoamine oxydase (IMAO), d’anorexie ou de boulimie, d’insuffisance hépatique) et les effets secondaires fréquents, comme les troubles du sommeil et la sécheresse de la bouche, limitent beaucoup son intérêt thérapeutique dans l’arrêt du tabac.
CONCLUSION
Le tabagisme, actif et passif, chez la femme, en France, est la première cause évitable de mortalité prématurée ou de morbidité uro-gynécologique, bucco-dentaire ou rhumatologique mais aussi vasculaire, respiratoire, dermatologique ou par cancer. La précocité et/ou la durée du tabagisme actif ou passif sont les facteurs de risque les plus déterminants de toutes ces complications. Parmi tous les professionnels de santé, le médecin généraliste est le plus souvent consulté par les adolescentes ou femmes fumeuses ou exposées au tabagisme passif. Il a une responsabilité particulière dans la prévention et la prise en charge de leur tabagisme, en même temps que dans celle de leur motif de consultation uro-gynécologique.
Pr Michel-Henri Delcroix (gynécologue-obstétricien, EPSM des Flandres, BP90139 Bailleul, 06 08 24 78 80) et Dr Frédéric Andrès (médecin généraliste, maître de stage universitaire, FMM Lille)
BIBLIOGRAPHIE
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