Les fibromes utérins sont des tumeurs bénignes de l’utérus, le plus souvent asymptomatiques, dont la prévalence augmente à partir de l’âge de 30 ans. Il s’agit d’une pathologie fréquente puisqu’une femme sur deux en sera porteuse à partir de 35 ans (1). Et 80 % des femmes afro-caribéennes présentent un fibrome.
SYMPTÔMES
La grande majorité des fibromes étant asymptomatique, leur diagnostic est le plus souvent fortuit au cours d’une échographie ou d’une autre imagerie pelvienne souvent sans rapport avec une pathologie gynécologique. En raison du caractère bénin de la pathologie, ce diagnostic justifie une absence de prise en charge médicale ou chirurgicale tout comme une absence de surveillance.
Les méno-métrorragies
Les symptômes les plus fréquents liés aux fibromes utérins sont les ménorragies (règles abondantes) ou ménométrorragies associées à des saignements inter-menstruels. Les femmes porteuses de fibromes rapportent en effet plus de saignements abondants (59,8 vs 37,4 %), de règles prolongées (37,3 vs 15,6 %) et de métrorragies (33,3 vs 13,5 %) [2].
► Il est important, voire essentiel, de pouvoir évaluer de façon objective l’abondance des saignements décrits par les femmes. En effet, 50 % d’entre elles font une erreur d’évaluation.
Le score de Higham est un moyen utile et simple d’évaluer ces saignements par auto-évaluation du flux menstruel (voir Figure 1).
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Cette fiche est aisément accessible via internet et peut donc être donnée de façon prospective aux patientes. Outre le diagnostic initial de saignements établi à partir d’un score supérieur à 100 points, il permettra de suivre l’évolution de la prise en charge thérapeutique de façon objective. Un diagnostic d’anémie compliquant les saignements utérins anormaux sur fibromes est retrouvé dans près de 10 % des cas (3).
Le saignement utérin restant le symptôme le plus fréquent, il s’intègre dans la démarche diagnostique proposée par la Fédération Internationale de Gynécologie Obstétrique (FIGO) sous l'appellation de Palm Coein (4) afin d’orienter soit vers des pathologies organiques, soit vers des pathologies fonctionnelles en sachant que dans certaines situations les deux peuvent être associées (voir Tableau T1).
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Les douleurs pelviennes
Le deuxième type de symptômes fréquemment rencontré sont les douleurs pelviennes. Elles peuvent dépendre soit de la localisation du fibrome, soit de leur volume, soit de phénomènes ischémiques intramyomateux appelés nécrobioses aseptiques.
Elles sont habituellement non cycliques, donc sans relation avec le diagnostic de dysménorrhées, et une femme sur deux évalue la gêne comme sévère à extrêmement sévère (5). Plus de 80 % de patientes estiment être gênées dans leur vie quotidienne et 50 % évaluent leur douleur comme sévère à extrêmement sévère (5).
Compte tenu du volume de certains fibromes, ils peuvent entrainer une compression des organes pelviens, en particulier la vessie et les uretères, donnant une pollakiurie diurne et pouvant générer des dilatations pyélocalicielles d’amont. Une constipation évoque une compression rectale et/ou sigmoïdienne.
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DIAGNOSTIC
Devant les symptômes cliniques, l’examen clinique peut simplement évoquer une augmentation de volume de l’utérus.
Il existe principalement trois types d’examens complémentaires permettant de faire le diagnostic et de préciser le type, le nombre et la localisation de fibromes.
► En raison de son apport diagnostique et de son coût, l’examen d’imagerie de référence est l’échographie pelvienne par voie abdominale et transvaginale. Elle permet de réaliser une cartographie des fibromes utérins (nombre et localisation) et de déterminer leur type. Cette échographie est au mieux réalisée en utilisant l’échographie 3D et la coupe coronale qui devient indispensable pour la nouvelle classification des fibromes (voir Figure 2).
► Dorénavant, il faudra oublier les appellations :
- fibromes sous muqueux remplacées par fibromes type 0,1 ou 2 ;
- les fibromes interstitiels remplacées par fibromes 3, 4, 5 ;
- les fibromes sous-séreux remplacées par fibromes 6 ou 7.
Ainsi, quelles que soient les modalités de diagnostic utilisées, il faudra utiliser la classification FIGO typant les fibromes de 0 à 7 (4).
► L’échosonographie peut compléter le diagnostic échographique par l’injection intra-utérine de 3 à 5 ml de sérum physiologique. Ce complément d’examen permet de mieux visualiser les images endocavitaires et donc les fibromes 0, 1 ou 2. L’analyse de la vascularisation fibromateuse permet de différencier les fibromes utérins à vascularisation régulière péritumorale d’un adénomyome où la vascularisation pénètre dans la tumeur et, très exceptionnellement, les sarcomes (un sarcome pour cent mille fibromes) où la vascularisation pénètre dans la tumeur avec des vaisseaux irréguliers (6).
► Un complément d’imagerie par IRM s’impose pour compléter la cartographie, c’est-à-dire la localisation des fibromes quand il existe plus de cinq fibromes visualisés en échographie. Dans la forme classique, les myomes utérins apparaissent en hyposignal T2 et isosignal T1. En cas de remaniement œdémateux, l’IRM oriente parfois sur des diagnostics associés comme l’adénomyose ou d’autres masses annexielles et réoriente parfois vers le diagnostic de sarcome.
► L’hystéroscopie diagnostique faite en consultation sans pose de spéculum ou de pince (appelée vaginoscopie) est utile en cas de myomes type 0
à 2 afin d’évaluer la faisabilité d’une résection hystéroscopique.
► L’hystérographie et la tomodensitométrie n’ont aucune indication dans la prise en charge diagnostique des fibromes.
PRISE EN CHARGE DES FIBROMES UTÉRINS
En raison de leur caractère bénin, seuls les fibromes symptomatiques imposent une prise en charge. Avant toute décision thérapeutique, la question primordiale, est le souhait des patientes de garder leurs possibilités de procréation. Cette question doit se poser quel que soit l’âge des patientes compte tenu des possibilités de grossesses obtenues par dons de gamètes. Il est, en effet, toujours possible de conserver ou de recréer une cavité utérine apte à la nidation.
Place des traitements médicaux
En 2011, le CNGOF (7) précisait qu'aucun traitement médical actuellement validé n’est capable de faire disparaitre les myomes. De ce fait, les traitements médicaux ont pour seul objectif de traiter les symptômes rattachés aux fibromes.
► En cas de ménorragies associées à une hypertrophie de l’endomètre, et exclusivement dans cette indication, les progestatifs oraux, prescrits 21 jours par mois ou en continu sur une durée maximale de 6 mois, ont une indication en raison de leur action atrophiante sur l’endomètre ; au-delà il n’existe pas d’indication à les poursuivre, d’autant que, pour la majorité d’entre eux, ils ont une action favorisant la croissance des fibromes (8).
► Les DIU au lévonorgestrel n’ont pas l’AMM dans l’indication du fibrome et de toute façon ne peuvent être posés qu’en l’absence de fibromes type 0 à 2.
L’acide tranéxamique, antifibrinolytique, a montré une efficacité de l’ordre de 50 % sur le volume des saignements à raison de 1 g toutes les 6 heures les trois premiers jours du cycle (9).
► Les AINS sont moins efficaces sur les saignements que l’acide tranéxamique ou le DIU au lévonorgestrel. Ils peuvent cependant être associés à ces traitements en cas de douleurs pelviennes ou d’épisodes de nécrobiose de fibromes.
► Les analogues de la Gonadotropin-Releasing Hormone (GnRH) ont une AMM pré-opératoire dans le but de corriger l’anémie et de réduire la taille échographique de l’utérus et des fibromes pour éventuellement modifier la prise en charge opératoire (10). Cependant, les effets secondaires (bouffées de chaleur, céphalées) en limitent l’utilisation.
► L’acétate d’ulipristal est un modulateur sélectif du récepteur de la progestérone commercialisé depuis août 2013 en France avec une AMM européenne en 2012 à la dose de 5 mg/jour, soit 1 comprimé pendant 3 mois. On observe au bout d’une semaine un arrêt de tout saignement et, pour 80 % des patientes, une réduction de volume de 25 %. Cette thérapeutique est le seul vrai traitement des fibromes puisqu’il a une action d’apoptose cellulaire qui explique que lorsqu’une réduction est observée elle est définitive. Ce traitement peut être prescrit non seulement en préopératoire mais dans les symptômes modérés à sévères liés aux fibromes ; il peut aussi être prescrit de façon séquentielle, à savoir trois mois séparés, respectivement par deux mois sans traitement et jusqu’à une séquence de quatre cures de trois mois. Au bout de deux cures, on observe une réduction de volume de 50% des fibromes pour 50 % des patientes, ce qui amène, si l’on souhaite opérer les patientes, à modifier totalement les indications thérapeutiques. Dans le même temps, on a observé qu’une femme sur deux au décours de ce traitement n’avait plus d’indication opératoire en raison de la disparition des symptômes ayant pu faire discuter une indication opératoire (11, 12).
Traitements chirurgicaux conservateurs
L'indication principale reste le maintien des possibilités de grossesses.
► Pour les fibromes type 0, 1 et 2, la résection hystéroscopique est l’intervention de référence. Elle est réalisée en chirurgie ambulatoire en utilisant un résectoscope de 5, 6, 7 ou 9 mm et en employant de l’énergie bipolaire qui réduit le risque de synéchies post-opératoires et supprime le risque de troubles métaboliques entraînés par l’utilisation de la glycine quand on a recours a de l’énergie monopolaire. L’administration préopératoire de Cytotec® n’a aucun intérêt pour faciliter ces interventions. L’utilisation pré-opératoire soit d’agonistes, soit d’acétate d’ulipristal, peut faciliter ce temps opératoire en diminuant le volume des fibromes. Chez les patientes n’ayant plus aucun désir de grossesse, on peut associer à la résection des fibromes la résection de l’endomètre appelée endométrectomie.
► Pour les myomes de type 3 à 7, les myomectomies peuvent être réalisées par voie abdominale soit cœlioscopique, soit laparotomique. L’indication de la voie cœlioscopique est uniquement réservée aux fibromes symptomatiques inférieurs à 10 cm dont le nombre est de trois maximum. Cette intervention impose une qualité de la suture du myomètre afin de permettre des grossesses ultérieures. Dans les autres indications, on fera une laparotomie transversale abdominale afin de retirer les fibromes responsables des symptômes. Il est essentiel, dans cette chirurgie abdominale, de prévenir la survenue d’adhérences par l’emploi de gel ou de plaques anti-adhérentielles sur les cicatrices sur l’utérus.
► Le délai avant une nouvelle grossesse peut être estimé entre 3 à 12 mois en fonction de l’âge des patientes.
► Dans toutes les situations où l’on souhaite conserver l’utérus pour une procréation ultérieure, il est essentiel de faire, 6 à 8 semaines après le traitement conservateur quel qu’il soit, une hystéroscopie de contrôle afin de valider la restitution d’une cavité utérine normale.
Embolisation
L’embolisation des artères utérines, réalisée en radiologie interventionnelle, est une alternative au traitement chirurgical depuis les années 1990. Elle est contre-indiquée pour les fibromes de type 7 et les fibromes de type 0 et 1 en raison du risque de complications septiques et de synéchies. Dans tous les cas, l’embolisation n’est indiquée que chez des patientes qui n’ont plus de désir de grossesse (13). L’embolisation est faite en utilisant des particules de 500 µm. Le taux de complications est faible, estimé à 3 %, l’efficacité sur les saignements à 5 ans étant d’environ 80 %.
Traitements chirurgicaux radicaux
Ils ne sont indiqués, bien sûr, que chez des patientes sans désir de grossesse. L’hystérectomie peut être réalisée soit par voie vaginale, soit par voie cœlioscopique, soit par voie laparotomique. Le choix de ces voies dépend du chirurgien et de son expérience et du volume de l’utérus. Le but actuel est de limiter le nombre de laparotomies car les suites opératoires par voie cœlioscopique et vaginale, hormis l’existence de quelques cicatrices abdominales par voie cœlioscopique, sont similaires. Ainsi l’utilisation de traitements pré-opératoires pour réduire le volume des fibromes et de l’utérus peut favoriser ces voies non laparotomiques. L’hystérectomie subtotale peut être proposée par voie cœlioscopique et reste une option thérapeutique, mais aucun bénéfice sur la sexualité n’a jamais été prouvé pour le maintien du col. En cas d’hystérectomie subtotale, il est important que les patientes continuent à avoir une surveillance par frottis cervico-vaginal. Dans toutes les situations où l’on retire l’utérus, une salpingectomie bilatérale est réalisée dans le même temps, et semble représenter un facteur protecteur de la survenue de pathologies ovariennes ultérieures. Par ailleurs, les ovaires sont laissés en place avant 60 ans en cas d’aspect macroscopiquement normal.
Fibrome et infertilité
Le fibrome n'est en lien avec l’infertilité que dans moins de 5 % des cas et uniquement lorsque les fibromes sont de localisation intra-cavitaire, soit de type 0, 1 ou 2. Leur présence impose un traitement chirurgical avant tout traitement d’infertilité.
Pour les autres localisations des fibromes, même si les fibromes type 3, 4 ou 5 supérieurs à 4 cm peuvent réduire la fertilité, on n’a jamais démontré que la myomectomie dans ces situations modifiait la fertilité. Il faudra donc, dans cette situation, peser les risques et les bénéfices de la chirurgie.
EN RÉSUMÉ
Le fibrome est une pathologie bénigne. Il touche 50 % des femmes au-delà de 35 ans. Il n'est symptomatique qu’une fois sur quatre. Sa prise en charge diagnostique et thérapeutique ne s’impose que chez 25% des femmes avec fibromes. Dans les autres situations, il n’y a pas d’indications de surveillance. Les ménométrorragies sont le symptôme le plus fréquemment révélateur. La quantification des pertes sanguines est au mieux réalisée par le score de Higham.
► L’échographie pelvienne 3D en coupe coronale est l’examen de référence pour l’évaluation et la cartographie des fibromes. Elle permet la réalisation de la nouvelle classification des fibromes depuis 2011, classant les fibromes de 0 à 7.
► L’échosonographie optimise le diagnostic des fibromes intra-cavitaires. L’élément clé de la prise en charge thérapeutique est lié au souhait des patientes de garder leurs possibilités de procréation et ceci quel que soit l’âge des patientes compte tenu des possibilités de prise en charge très tardives en assistance médicale à la procréation.
► Les traitements médicaux ne sont que symptomatiques, excepté les agonistes de la GnRH qui ont une AMM pré-opératoire pour corriger l’anémie et réduire le volume des fibromes sur une période de trois mois maximum et l’acétate d’ulipristal qui peut être prescrit en pré-opératoire ou dans un traitement séquentiel au long cours pour les symptômes modérés à sévères des fibromes en raison de leur effet d’apoptose sur des cellules fibromateuses. Ce dernier traitement corrige l’anémie et diminue le volume des fibromes. Il peut modifier la stratégie chirurgicale et semble limiter pour 50 % des patientes les indications opératoires.
► L’embolisation est efficace mais n’est indiquée que chez les femmes sans désir de procréation ultérieure. Les traitements conservateurs sont, au mieux, réalisés soit par hystéroscopie opératoire pour les fibromes 0, 1 et 2, soit par cœlioscopie ou laparotomie dans les autres situations.
En cas de traitement radical, le but est de limiter le nombre de laparotomies.
Seuls les fibromes 0, 1 ou 2 limitent la fertilité et imposent donc un traitement chirurgical.
SYMPTÔMES
La grande majorité des fibromes étant asymptomatique, leur diagnostic est le plus souvent fortuit au cours d’une échographie ou d’une autre imagerie pelvienne souvent sans rapport avec une pathologie gynécologique. En raison du caractère bénin de la pathologie, ce diagnostic justifie une absence de prise en charge médicale ou chirurgicale tout comme une absence de surveillance.
Les méno-métrorragies
Les symptômes les plus fréquents liés aux fibromes utérins sont les ménorragies (règles abondantes) ou ménométrorragies associées à des saignements inter-menstruels. Les femmes porteuses de fibromes rapportent en effet plus de saignements abondants (59,8 vs 37,4 %), de règles prolongées (37,3 vs 15,6 %) et de métrorragies (33,3 vs 13,5 %) [2].
► Il est important, voire essentiel, de pouvoir évaluer de façon objective l’abondance des saignements décrits par les femmes. En effet, 50 % d’entre elles font une erreur d’évaluation.
Le score de Higham est un moyen utile et simple d’évaluer ces saignements par auto-évaluation du flux menstruel (voir Figure 1).
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Cette fiche est aisément accessible via internet et peut donc être donnée de façon prospective aux patientes. Outre le diagnostic initial de saignements établi à partir d’un score supérieur à 100 points, il permettra de suivre l’évolution de la prise en charge thérapeutique de façon objective. Un diagnostic d’anémie compliquant les saignements utérins anormaux sur fibromes est retrouvé dans près de 10 % des cas (3).
Le saignement utérin restant le symptôme le plus fréquent, il s’intègre dans la démarche diagnostique proposée par la Fédération Internationale de Gynécologie Obstétrique (FIGO) sous l'appellation de Palm Coein (4) afin d’orienter soit vers des pathologies organiques, soit vers des pathologies fonctionnelles en sachant que dans certaines situations les deux peuvent être associées (voir Tableau T1).
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Les douleurs pelviennes
Le deuxième type de symptômes fréquemment rencontré sont les douleurs pelviennes. Elles peuvent dépendre soit de la localisation du fibrome, soit de leur volume, soit de phénomènes ischémiques intramyomateux appelés nécrobioses aseptiques.
Elles sont habituellement non cycliques, donc sans relation avec le diagnostic de dysménorrhées, et une femme sur deux évalue la gêne comme sévère à extrêmement sévère (5). Plus de 80 % de patientes estiment être gênées dans leur vie quotidienne et 50 % évaluent leur douleur comme sévère à extrêmement sévère (5).
Compte tenu du volume de certains fibromes, ils peuvent entrainer une compression des organes pelviens, en particulier la vessie et les uretères, donnant une pollakiurie diurne et pouvant générer des dilatations pyélocalicielles d’amont. Une constipation évoque une compression rectale et/ou sigmoïdienne.
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DIAGNOSTIC
Devant les symptômes cliniques, l’examen clinique peut simplement évoquer une augmentation de volume de l’utérus.
Il existe principalement trois types d’examens complémentaires permettant de faire le diagnostic et de préciser le type, le nombre et la localisation de fibromes.
► En raison de son apport diagnostique et de son coût, l’examen d’imagerie de référence est l’échographie pelvienne par voie abdominale et transvaginale. Elle permet de réaliser une cartographie des fibromes utérins (nombre et localisation) et de déterminer leur type. Cette échographie est au mieux réalisée en utilisant l’échographie 3D et la coupe coronale qui devient indispensable pour la nouvelle classification des fibromes (voir Figure 2).
► Dorénavant, il faudra oublier les appellations :
- fibromes sous muqueux remplacées par fibromes type 0,1 ou 2 ;
- les fibromes interstitiels remplacées par fibromes 3, 4, 5 ;
- les fibromes sous-séreux remplacées par fibromes 6 ou 7.
Ainsi, quelles que soient les modalités de diagnostic utilisées, il faudra utiliser la classification FIGO typant les fibromes de 0 à 7 (4).
► L’échosonographie peut compléter le diagnostic échographique par l’injection intra-utérine de 3 à 5 ml de sérum physiologique. Ce complément d’examen permet de mieux visualiser les images endocavitaires et donc les fibromes 0, 1 ou 2. L’analyse de la vascularisation fibromateuse permet de différencier les fibromes utérins à vascularisation régulière péritumorale d’un adénomyome où la vascularisation pénètre dans la tumeur et, très exceptionnellement, les sarcomes (un sarcome pour cent mille fibromes) où la vascularisation pénètre dans la tumeur avec des vaisseaux irréguliers (6).
► Un complément d’imagerie par IRM s’impose pour compléter la cartographie, c’est-à-dire la localisation des fibromes quand il existe plus de cinq fibromes visualisés en échographie. Dans la forme classique, les myomes utérins apparaissent en hyposignal T2 et isosignal T1. En cas de remaniement œdémateux, l’IRM oriente parfois sur des diagnostics associés comme l’adénomyose ou d’autres masses annexielles et réoriente parfois vers le diagnostic de sarcome.
► L’hystéroscopie diagnostique faite en consultation sans pose de spéculum ou de pince (appelée vaginoscopie) est utile en cas de myomes type 0
à 2 afin d’évaluer la faisabilité d’une résection hystéroscopique.
► L’hystérographie et la tomodensitométrie n’ont aucune indication dans la prise en charge diagnostique des fibromes.
PRISE EN CHARGE DES FIBROMES UTÉRINS
En raison de leur caractère bénin, seuls les fibromes symptomatiques imposent une prise en charge. Avant toute décision thérapeutique, la question primordiale, est le souhait des patientes de garder leurs possibilités de procréation. Cette question doit se poser quel que soit l’âge des patientes compte tenu des possibilités de grossesses obtenues par dons de gamètes. Il est, en effet, toujours possible de conserver ou de recréer une cavité utérine apte à la nidation.
Place des traitements médicaux
En 2011, le CNGOF (7) précisait qu'aucun traitement médical actuellement validé n’est capable de faire disparaitre les myomes. De ce fait, les traitements médicaux ont pour seul objectif de traiter les symptômes rattachés aux fibromes.
► En cas de ménorragies associées à une hypertrophie de l’endomètre, et exclusivement dans cette indication, les progestatifs oraux, prescrits 21 jours par mois ou en continu sur une durée maximale de 6 mois, ont une indication en raison de leur action atrophiante sur l’endomètre ; au-delà il n’existe pas d’indication à les poursuivre, d’autant que, pour la majorité d’entre eux, ils ont une action favorisant la croissance des fibromes (8).
► Les DIU au lévonorgestrel n’ont pas l’AMM dans l’indication du fibrome et de toute façon ne peuvent être posés qu’en l’absence de fibromes type 0 à 2.
L’acide tranéxamique, antifibrinolytique, a montré une efficacité de l’ordre de 50 % sur le volume des saignements à raison de 1 g toutes les 6 heures les trois premiers jours du cycle (9).
► Les AINS sont moins efficaces sur les saignements que l’acide tranéxamique ou le DIU au lévonorgestrel. Ils peuvent cependant être associés à ces traitements en cas de douleurs pelviennes ou d’épisodes de nécrobiose de fibromes.
► Les analogues de la Gonadotropin-Releasing Hormone (GnRH) ont une AMM pré-opératoire dans le but de corriger l’anémie et de réduire la taille échographique de l’utérus et des fibromes pour éventuellement modifier la prise en charge opératoire (10). Cependant, les effets secondaires (bouffées de chaleur, céphalées) en limitent l’utilisation.
► L’acétate d’ulipristal est un modulateur sélectif du récepteur de la progestérone commercialisé depuis août 2013 en France avec une AMM européenne en 2012 à la dose de 5 mg/jour, soit 1 comprimé pendant 3 mois. On observe au bout d’une semaine un arrêt de tout saignement et, pour 80 % des patientes, une réduction de volume de 25 %. Cette thérapeutique est le seul vrai traitement des fibromes puisqu’il a une action d’apoptose cellulaire qui explique que lorsqu’une réduction est observée elle est définitive. Ce traitement peut être prescrit non seulement en préopératoire mais dans les symptômes modérés à sévères liés aux fibromes ; il peut aussi être prescrit de façon séquentielle, à savoir trois mois séparés, respectivement par deux mois sans traitement et jusqu’à une séquence de quatre cures de trois mois. Au bout de deux cures, on observe une réduction de volume de 50% des fibromes pour 50 % des patientes, ce qui amène, si l’on souhaite opérer les patientes, à modifier totalement les indications thérapeutiques. Dans le même temps, on a observé qu’une femme sur deux au décours de ce traitement n’avait plus d’indication opératoire en raison de la disparition des symptômes ayant pu faire discuter une indication opératoire (11, 12).
Traitements chirurgicaux conservateurs
L'indication principale reste le maintien des possibilités de grossesses.
► Pour les fibromes type 0, 1 et 2, la résection hystéroscopique est l’intervention de référence. Elle est réalisée en chirurgie ambulatoire en utilisant un résectoscope de 5, 6, 7 ou 9 mm et en employant de l’énergie bipolaire qui réduit le risque de synéchies post-opératoires et supprime le risque de troubles métaboliques entraînés par l’utilisation de la glycine quand on a recours a de l’énergie monopolaire. L’administration préopératoire de Cytotec® n’a aucun intérêt pour faciliter ces interventions. L’utilisation pré-opératoire soit d’agonistes, soit d’acétate d’ulipristal, peut faciliter ce temps opératoire en diminuant le volume des fibromes. Chez les patientes n’ayant plus aucun désir de grossesse, on peut associer à la résection des fibromes la résection de l’endomètre appelée endométrectomie.
► Pour les myomes de type 3 à 7, les myomectomies peuvent être réalisées par voie abdominale soit cœlioscopique, soit laparotomique. L’indication de la voie cœlioscopique est uniquement réservée aux fibromes symptomatiques inférieurs à 10 cm dont le nombre est de trois maximum. Cette intervention impose une qualité de la suture du myomètre afin de permettre des grossesses ultérieures. Dans les autres indications, on fera une laparotomie transversale abdominale afin de retirer les fibromes responsables des symptômes. Il est essentiel, dans cette chirurgie abdominale, de prévenir la survenue d’adhérences par l’emploi de gel ou de plaques anti-adhérentielles sur les cicatrices sur l’utérus.
► Le délai avant une nouvelle grossesse peut être estimé entre 3 à 12 mois en fonction de l’âge des patientes.
► Dans toutes les situations où l’on souhaite conserver l’utérus pour une procréation ultérieure, il est essentiel de faire, 6 à 8 semaines après le traitement conservateur quel qu’il soit, une hystéroscopie de contrôle afin de valider la restitution d’une cavité utérine normale.
Embolisation
L’embolisation des artères utérines, réalisée en radiologie interventionnelle, est une alternative au traitement chirurgical depuis les années 1990. Elle est contre-indiquée pour les fibromes de type 7 et les fibromes de type 0 et 1 en raison du risque de complications septiques et de synéchies. Dans tous les cas, l’embolisation n’est indiquée que chez des patientes qui n’ont plus de désir de grossesse (13). L’embolisation est faite en utilisant des particules de 500 µm. Le taux de complications est faible, estimé à 3 %, l’efficacité sur les saignements à 5 ans étant d’environ 80 %.
Traitements chirurgicaux radicaux
Ils ne sont indiqués, bien sûr, que chez des patientes sans désir de grossesse. L’hystérectomie peut être réalisée soit par voie vaginale, soit par voie cœlioscopique, soit par voie laparotomique. Le choix de ces voies dépend du chirurgien et de son expérience et du volume de l’utérus. Le but actuel est de limiter le nombre de laparotomies car les suites opératoires par voie cœlioscopique et vaginale, hormis l’existence de quelques cicatrices abdominales par voie cœlioscopique, sont similaires. Ainsi l’utilisation de traitements pré-opératoires pour réduire le volume des fibromes et de l’utérus peut favoriser ces voies non laparotomiques. L’hystérectomie subtotale peut être proposée par voie cœlioscopique et reste une option thérapeutique, mais aucun bénéfice sur la sexualité n’a jamais été prouvé pour le maintien du col. En cas d’hystérectomie subtotale, il est important que les patientes continuent à avoir une surveillance par frottis cervico-vaginal. Dans toutes les situations où l’on retire l’utérus, une salpingectomie bilatérale est réalisée dans le même temps, et semble représenter un facteur protecteur de la survenue de pathologies ovariennes ultérieures. Par ailleurs, les ovaires sont laissés en place avant 60 ans en cas d’aspect macroscopiquement normal.
Fibrome et infertilité
Le fibrome n'est en lien avec l’infertilité que dans moins de 5 % des cas et uniquement lorsque les fibromes sont de localisation intra-cavitaire, soit de type 0, 1 ou 2. Leur présence impose un traitement chirurgical avant tout traitement d’infertilité.
Pour les autres localisations des fibromes, même si les fibromes type 3, 4 ou 5 supérieurs à 4 cm peuvent réduire la fertilité, on n’a jamais démontré que la myomectomie dans ces situations modifiait la fertilité. Il faudra donc, dans cette situation, peser les risques et les bénéfices de la chirurgie.
EN RÉSUMÉ
Le fibrome est une pathologie bénigne. Il touche 50 % des femmes au-delà de 35 ans. Il n'est symptomatique qu’une fois sur quatre. Sa prise en charge diagnostique et thérapeutique ne s’impose que chez 25% des femmes avec fibromes. Dans les autres situations, il n’y a pas d’indications de surveillance. Les ménométrorragies sont le symptôme le plus fréquemment révélateur. La quantification des pertes sanguines est au mieux réalisée par le score de Higham.
► L’échographie pelvienne 3D en coupe coronale est l’examen de référence pour l’évaluation et la cartographie des fibromes. Elle permet la réalisation de la nouvelle classification des fibromes depuis 2011, classant les fibromes de 0 à 7.
► L’échosonographie optimise le diagnostic des fibromes intra-cavitaires. L’élément clé de la prise en charge thérapeutique est lié au souhait des patientes de garder leurs possibilités de procréation et ceci quel que soit l’âge des patientes compte tenu des possibilités de prise en charge très tardives en assistance médicale à la procréation.
► Les traitements médicaux ne sont que symptomatiques, excepté les agonistes de la GnRH qui ont une AMM pré-opératoire pour corriger l’anémie et réduire le volume des fibromes sur une période de trois mois maximum et l’acétate d’ulipristal qui peut être prescrit en pré-opératoire ou dans un traitement séquentiel au long cours pour les symptômes modérés à sévères des fibromes en raison de leur effet d’apoptose sur des cellules fibromateuses. Ce dernier traitement corrige l’anémie et diminue le volume des fibromes. Il peut modifier la stratégie chirurgicale et semble limiter pour 50 % des patientes les indications opératoires.
► L’embolisation est efficace mais n’est indiquée que chez les femmes sans désir de procréation ultérieure. Les traitements conservateurs sont, au mieux, réalisés soit par hystéroscopie opératoire pour les fibromes 0, 1 et 2, soit par cœlioscopie ou laparotomie dans les autres situations.
En cas de traitement radical, le but est de limiter le nombre de laparotomies.
Seuls les fibromes 0, 1 ou 2 limitent la fertilité et imposent donc un traitement chirurgical.
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