Du fait de sa simplicité technique et de son efficacité, le traitement de l’incontinence urinaire d’effort (IUE) féminine par TVT (Tension free Vaginal Tape ou bandelette vaginale sans tension) est devenu la référence, depuis la première intervention en 1995. Cette technique consiste en la mise en place par voie vaginale d’une bandelette prothétique en polypropylène tricoté, non résorbable et non fixée de soutènement de l'urètre moyen, qui recrée le hamac naturel de soutènement de l’urètre. Depuis 2004, la voie trans-obturatrice (TOT et TVT-O) tend à remplacer le TVT. Des centaines de milliers de femmes ont bénéficié de cette technique révolutionnaire, apparemment si simple, sûre et efficace. Cette intervention, réclamée par les femmes, ne doit pourtant pas être banalisée, ni présentée comme une intervention miraculeuse. Ses indications doivent être soigneusement respectées, les patientes précisément informées sur son efficacité et ses éventuelles complications, parfois sérieuses.
DES INDICATIONS PRÉCISES
La meilleure indication du soutènement sous-urétral est l’incontinence urinaire d’effort par hypermobilité cervico-urétrale. Elle est mise en évidence par la manœuvre de soutènement de l’urètre à l’aide de deux doigts ou des deux mors d’une pince en demandant à la patiente de refaire un effort de toux. Si la fuite disparaît la manœuvre est positive et affirme l’hypermobilité.
L’intervention est habituellement envisagée après échec d’une rééducation vésico-sphinctérienne (1). Elle peut être proposée parfois d’emblée en cas d’IUE sévère.
L’efficacité de la pose de bandelette est supérieure à 85 % sous réserve d’un bilan urodynamique évaluant le fonctionnement vésico-sphinctérien et d’une information de la patiente dans la mesure où la pose de la bandelette peut aggraver une fois sur 10 les impériosités.
LES INDICATIONS LIMITES
Les principaux éléments limitant le taux de succès opératoire sont l’obésité, l’âge supérieur à 75 ans, la présence d’impériosité mictionnelles associées.
-› L’obésité (IMC › 35) diminue les chances de succès (60 à 70 %). Il est préférable de proposer aux femmes obèses de perdre du poids. En effet, la perte de poids diminue de 50 % les fuites urinaires, elle est ainsi sensiblement aussi efficace que l’intervention (2).
-› La présence associée d’impériosités mictionnelles (incontinence mixte) est un facteur de risque de mauvais résultat post-opératoire. En effet, si l’intervention corrige à coup sûr les fuites à l’effort, elle peut une fois sur 10 aggraver les impériosités remplaçant des fuites occasionnelles à l’effort par une pollakiurie et des impériosités très invalidantes. C’est dire l’intérêt de réaliser dans ces cas un bilan urodynamique afin d’évaluer parfaitement le fonctionnement vésico-sphinctérien. Il est également nécessaire d’informer les patientes de ce risque.
LES COMPLICATIONS POSSIBLES
-› Une diminution de la force du jet (dysurie) est très fréquente, jusqu’à 30 %, après la pose de bandelette, mais elle est généralement peu gênante (5). Rarement, la dysurie est sévère et souvent liée à une vessie peu contractile en pré-opératoire. D’où l’importance encore du bilan urodynamique qui permet d’évaluer la qualité de vidange vésicale et d’en informer les patientes.
-› La mise en place de bandelette par voie trans-obturatrice est parfois responsable de douleurs de la racine interne des cuisses qui disparaissent le plus souvent en quelques jours et dont les patientes doivent être informées. Les patientes doivent également savoir qu’il faudra attendre 1 mois, le temps de la cicatrisation, avant de reprendre une activité sexuelle et une activité sportive.
INFORMER DES COMPLICATIONS
Il faut préciser aux patientes que cette intervention, bien que relativement simple n’est pas miraculeuse ; son efficacité n’est pas de 100 %, et des effets indésirables post-opératoires peuvent se produire et qu’elle comporte des risques opératoires comme toute intervention chirurgicale.
Cette information est primordiale car de plus en plus de femmes mal informées réclament l’intervention quel que soit le type d’incontinence.
L’Association Française d’Urologie (AFU) met à disposition des médecins et des patients une fiche d’information simple et très complète sur son espace grand public, rubrique Fiches opérations concernant la cure d’incontinence par TVT (3).
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