Dans la bataille qui oppose les partisans des AVK et ceux des anticoagulants oraux non AVK (NACO), la Haute Autorité de santé a tranché cet été, se prononçant en faveur des AVK dans une fiche de bon usage sur l’anticoagulation de la fibrillation atriale non valvulaire. « Ils demeurent le traitement de référence dans cette indication (...) Il n’existe à l’heure actuelle aucun argument pour remplacer un traitement par AVK efficace et bien toléré par un autre anticoagulant oral. »
› L’indication des NACO dans la FA non valvulaire est définie par un un ou plusieurs facteur(s) de risque : antécédent d'AVC, d'accident ischémique transitoire ou d'embolie systémique ; fraction d'éjection ventriculaire gauche inférieure à 40 % ; insuffisance cardiaque symptomatique, classe ≥ 2 New York Heart Association (NYHA) ; âge ≥ 75 ans ou un âge ≥ 65 ans associé à l'une des affections suivantes : diabète de type 2, coronaropathie ou HTA.
› La prescription des NACO peut être envisagée chez les patients sous AVK, mais pour lesquels le maintien de l’INR dans la zone cible (entre 2 et 3) n’est pas habituellement assuré malgré une observance correcte ou chez les patients pour lesquels les AVK sont contre-indiqués ou mal tolérés, qui ne peuvent pas les prendre ou qui acceptent mal les contraintes liées à la surveillance de l’INR.
› Les facteurs de risque de saignement sont :
– l’insuffisance rénale chronique en elle-même un facteur de risque de saignement. Et les NACO sont éliminés par le rein, le dabigatran notamment. Une altération de la fonction rénale augmente donc leur taux plasmatique et le risque hémorragique. Le dabigatran est contre-indiqué en cas de clairance de la créatinine (ClCr) inférieure à 30 mL/mn. Le rivaroxaban n’est pas recommandé en cas de ClCr inférieure à 15 mL/mn ; il doit être utilisé avec prudence si ClCr entre 15 et 29 mL/mn. L’apixaban n’est pas recommandé si ClCr inférieure à 15 mL/mn ; il peut être utilisé, mais à faible dose (5 mg/jour) en cas de ClCr inférieure à 30 mL/mn.
– L’âge › 75 ans et le poids inférieur à 60 kg.
› Tout traitement par NACO justifie une surveillance biologique.
Avant tout traitement, évaluer la fonction rénale et hépatique et doser l’hémoglobine ; chaque année, répéter ces dosages et les rapprocher en cas d’événements intercurrents ; tous les 6 mois, évaluer la fonction rénale chez les sujets âgés de plus de 75 ans ou de moins de 60 kg, ou si la clairance de la créatinine était initialement comprise entre 30 et 60 mL/mn ; tous les 3 mois, évaluer la fonction rénale si la clairance de la créatinine était au départ inférieure à 30 mL/mn.
› Comment passer des AVK aux NACO ? Pour une INR inférieure à 2 (inférieure à 3 pour le rivaroxaban) : la première prise de l’anticoagulant non AVK est possible sans délai ; Si l’INR ≥ 2 et inférieure à 2,5 (pour l’apixaban et le dabigatran), la 1ère prise pourra avoir lieu le jour suivant la dernière prise d’AVK ; si l’INR ≥ 2,5 (pour l’apixaban et le dabigatran), attendre le temps nécessaire à la baisse de l’INR au-dessous de 2.
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