LES RHINITES ALLERGIQUES ET LEURS COMORBIDITÉS

Les acariens et les pollens sont les allergènes en cause dans la majorité des rhinites allergiques (RA), mais ils sont loin d’être les seuls. D’autres allergènes sont souvent impliqués, seuls ou en association avec les acariens et/ou les pollens : spores de moisissures, blattes, phanères de chat et de chien, allergènes des petits animaux de compagnie, etc. D’autres facteurs aggravent les symptômes de RA : les polluants de l’intérieur ou de l’extérieur des maisons, l’effort physique, les pathologies associées (asthme, sinusite, conjonctivite), les sensibilisations et les allergies associées, la dermatite atopique (DA). L’intrication de ces facteurs explique la fréquence de plus en plus importante des comorbidités associées à la RA. La symptomatologie de la RA est inchangée.

LES SYMPTÔMES

Le tableau typique de la RA associe une rhinite (95-100 %), une conjonctivite (70-80 %), un asthme (50 %), parfois une sinusite, un malaise général, un état subfébrile (38 °C), une urticaire. Classiquement, la RA est un symptôme tardif de l’atopie (vers 10-15 ans). Toutefois, les RA peuvent débuter très tôt puisque 10 % d’une grande cohorte de 1 850 nourrissons avaient une RA dans un contexte non viral. Les facteurs de risque étaient l’atopie biparentale, une éosinophilie sanguine ≥ 470 éléments/mm3, une sensibilisation aux pneumallergènes mais pas aux aliments.

Les symptômes varient selon les individus qui se plaignent soit d’une obstruction nasale, soit d’un écoulement nasal abondant et clair. Le signe du salut de l’allergique (frottement du nez de bas en haut), fréquent chez l’enfant, peut être observé à tout âge. On recherchera des signes d’atopie : double repli palpébral inférieur (signe de Dennie-Morgan), un eczéma des paupières, des stigmates d’eczéma (fissures rétro-auriculaires derrière les genoux ou des plis du coude).Les symptômes oculaires (larmoiement, écoulement, rougeur) sont partiellement dus à l’action des allergènes (en particulier des pollens) sur la muqueuse conjonctive, mais il existe aussi un réflexe nerveux naso-oculaire qui pourrait expliquer que les corticoïdes intranasaux peuvent améliorer à la fois la RA et la conjonctivite.
 

L’ÉPIDÉMIOLOGIE EXPLIQUE LES COMORBIDITÉS

Depuis les années 1980, on a assisté à une véritable « épidémie d’allergies » touchant tous les symptômes de l’atopie : rhinite, asthme et allergies alimentaires (AA). Dans le même temps, le nombre d’individus atteints de poly-allergies, non pas alléguées mais confirmées par un bilan allergologique adapté a augmenté. On estime actuellement que plus de 30 % de la population présente une RA. Étant donné l’existence d’une communauté de structure et de fonction des muqueuses oculaires, nasosinusiennes et laryngo-trachéo-bronchiques, la majorité des spécialistes pense que pratiquement 100 % des patients atteints d’asthme doivent présenter aussi une RA. Inversement, un asthmatique sur deux pourrait avoir une RA.

► Une cohorte de 1 805 enfants d’âge scolaire constituée en 1999-2002 a été revue 10 ans plus tard (2012) : 1 435 étaient devenus des jeunes adultes, 743 de sexe féminin et 692 de sexe masculin, âgés de 24,9 ± 0,6 an, chez lesquels les auteurs ont recherché ceux (celles) qui avaient développé une RA d’après l’interrogatoire et/ou la prise de médicaments adaptés. Deux cents nouveaux cas de RA survinrent pendant cette période, soit une incidence de 17,3 pour 1 000 personnes et par an. Les facteurs de risque de développer une RA mesurée par les risques relatifs (RR) étaient la présence d’une sinusite (RR= 1,77 [IC95 % 1,16-2,68]), d’une DA (RR= 1,51 [IC95 % 1,11-2,06]) et d’une exposition constante au trafic routier (RR=1,88 [IC95 % 1,12-3,17]). Cette étude montrait aussi des facteurs de risque différents selon le sexe : asthme, sinusite et DA chez les hommes ; bronchites chez les femmes qui, inversement, étaient statistiquement protégées de la RA par le fait d’avoir des frères ou sœurs plus âgées, en vertu de la théorie hygiéniste de l’allergie proposée en 1989 par Strachan (2).

► Deux façons « modernes » d’apprécier la fréquence de la RA sont de mesurer la fréquence des requêtes pour la RA sur Google (3) ou d’utiliser une application adaptée sur un smartphone qui montre que la moitié des 2  710 des utilisateurs ont une rhinite (4). En outre, cette application permet d’identifier rapidement les différents phénotypes de RA : obstruction nasale seule, rhinorrhée seule, rhinorrhée associée à plusieurs autres symptômes nasaux et/ou oculaires (4). Les données épidémiologiques illustrent donc la fréquence des comorbidités au cours de la RA.
 

LES PRINCIPALES COMORBIDITÉS

Rhinite et asthme

Au cours de l’asthme difficile à contrôler, il faut rechercher en priorité une RA par allergie aux acariens (RA perannuelle se renforçant à partir d’août-septembre), aux pollens (RA saisonnière de janvier-février par allergie aux cyprès ; de mai à juin par allergie aux pollens de graminées ; en août-septembre par allergie aux composés, en particulier à la pariétaire), aux moisissures domestiques et/ou aux blattes (avis d’un conseiller en environnement intérieur). Le seul traitement de la RA (éviction des allergènes, corticoïdes intranasaux) améliore le contrôle de l’asthme (5,6). Il faut également rechercher une polypose naso-sinusienne (avis ORL + tomodensitométrie).

Rhinite et anaphylaxie

Une rhinite subite peut être le premier symptôme respiratoire de l’anaphylaxie, mais il ne le restera pas très longtemps avec l’apparition d’une atteinte de plusieurs organes-cibles et la progression rapide de la gravité des symptômes : respiratoires (bronchospasme), laryngés (stridor), digestifs (nausées, vomissements, douleurs abdominales), cutanés ou muqueux (angio-œdème, urticaire généralisée), cardio-vasculaires (hypotension, collapsus) (7).

► Les causes sont variées :

- exposition massive à un allergène (par exemple, aux pollens associés à une hyperventilation) ;

- anaphylaxie dépendante de l’exercice physique et de l’ingestion d’aliments où les signes prémonitoires sont le prurit palmo-plantaire et une rhinite subite imposant l’arrêt immédiat de l’effort ;

- prise d’un médicament comme l’aspirine ou les AINS (rhinite, conjonctivite, angio-œdème, urticaire généralisée). Face à une anaphylaxie, le traitement de première intention est l’adrénaline IM car ni les anti-H1, ni les corticoïdes ne sont des traitements de première ligne de l’anaphylaxie (7).

Rhinite et allergies alimentaires

Les symptômes d’AA surviennent après l’ingestion de l’aliment causal, mais aussi après le contact entre l’aliment et la peau ou les muqueuses, ainsi qu’après l’inhalation d’allergènes volatils. Dans ce dernier cas, les premiers symptômes sont une rhino-conjonctivite isolée ou associée à une toux, un wheezing ou une crise d’asthme. Les exemples sont multiples : rhino-conjonctivite à l’épluchage de fruits ou de végétaux (céleri, carotte, kiwi) ; rhinite, toux et wheezing après la manipulation de poissons frais ou l’inhalation de vapeurs de cuisson du poisson ou de légumineuses (lentilles, arachide) (8). Des symptômes similaires ont été décrits par procuration chez des personnes qui manipulaient des objets contaminés avec un allergène (arachide) : en jouant avec une console de jeu (9), au cours d’une partie de cartes (10), ces objets étant contaminés par des consommateurs d’arachide alors que l’allergique, connu, s’abstenait d’en consommer. Ces symptômes impliquent un haut degré de sensibilisation de l’individu allergique. Pour certains auteurs, l’inhalation des vapeurs de cuisson des aliments par les jeunes serait un mode de sensibilisation aux allergènes alimentaires, ce qui milite en faveur de précautions pour cuisiner (hotte aspirante) dans les familles à haut risque allergique.

Asthme et eczéma :
le syndrome dermo-respiratoire

L’histoire naturelle de l’atopie – « la marche atopique » selon un anglicisme bien connu – comporte classiquement plusieurs périodes successives :

– dermatite atopique (jusqu’à 2-3 ans) ;

– sensibilisations et allergies alimentaires (de quelques mois à 3-4 ans) ;

– asthme (de 4 à 10 ans) ;

– rhinite allergique (après 10-15 ans).  

Ces données étant des moyennes données à titre indicatif. En fait :

– la RA survient avant 2 ans dans au moins 10 % des cas, précédant les autres symptômes d’atopie ;

– et surtout la DA ne régresse pas toujours, loin de là, dans 60 % des cas ou plus après l’âge de 3 ans.

► L’association d’un asthme et d’une DA persistante chez le grand enfant, l’adolescent ou même l’adulte réalise le « syndrome dermo-respiratoire » qui se caractérise par un asthme modéré à sévère, souvent difficile à équilibrer.

► Il a été démontré que l’inhalation d’allergènes des acariens au cours des tests de provocation bronchique entraînait l’apparition de nouvelles lésions d’eczéma et/ou la réactivation de lésions anciennes dans 50 % des cas (11). De plus, la perte de la fonction barrière de la peau favorise la pénétration des allergènes, pneumallergènes et allergènes alimentaires (12), en particulier celle de l’arachide que l’on trouve en abondance dans la poussière de maison. L’association fréquente entre la DA et l’AA ne signifie pas que la DA soit un symptôme de l’AA à l’arachide mais, inversement, que la DA est un facteur favorisant la sensibilisation à l’arachide, puis de la survenue d’une AA à cet aliment par consommation orale. En effet, l’exposition des enfants ayant une mutation du gène de la filaggrine (qui est associée à une diminution de la fonction barrière de la peau) à une poussière de maison contenant des allergènes d’arachide augmente considérablement le risque de sensibilisations et d’allergie à l’arachide aux âges de 8 et 11 ans (3 à 6 fois) par comparaison aux enfants qui n’ont pas cette mutation (13).

► En pratique, la prise en charge d’un syndrome dermo-respiratoire implique l’éviction soigneuse des acariens, le traitement adapté de la dermatite atopique par les dermocorticoïdes puis les émollients selon des règles précisées par ailleurs, le contrôle de l’asthme et de la RA (fréquemment associée) par les CI. La consommation d’arachide devrait être évitée dans les familles à haut risque allergique pour éviter son accumulation dans la poussière domestique et diminuer le risque d’allergie à l’arachide chez les nourrissons à risque ainsi exposés.

Rhinite allergique (avec ou sans asthme) et grossesse

L’expérience professionnelle montre que les symptômes de RA et/ou d’asthme évoluent de façon variable pendant la grossesse : statu quo (1/3 des cas), aggravation (1/3 des cas), amélioration (1/3 des cas).

► Les principales recommandations sont les suivantes :

– assurer un bon contrôle de la RA et de l’asthme éventuellement associé ;

– les corticoïdes intra-nasaux (CIN), traitement de choix de la RA, peuvent être utilisés sans restriction aux posologies usuelles, leur absorption systémique par voie nasale étant faible (moindre pour les CIN que pour les corticoïdes inhalés dans l’asthme) (14-16). Dans dix études totalisant 6  113 femmes enceintes aucune malformation congénitale n’a été observée chez les nouveau-nés de mères prenant des corticoïdes inhalés (13).

Parmi 2 014 nouveau-nés suédois dont les mères avaient pris du budésonide au début de leur grossesse aucune malformation congénitale n’a été décelée (14) ;

– en cas d’asthme sévère, l’utilisation de corticoïdes par voie systémique est évidemment licite même si, chez l’animal, un risque légèrement accru de fente labiale avec ou sans fente palatine a été signalé (14) ;

– les bêta2-mimétiques de courte durée d’action (B2CA) comme le salbutamol et la terbutaline sont autorisés pendant toute la grossesse et l’allaitement, ainsi que les bêta2-mimétiques de longue durée d’action (B2LA) comme le formotérol et le salmétérol s’ils sont indiqués ;

– les anti-H1 de seconde génération (desloratadine et lévocétirizine) n’ont pas de contre-indication pendant la grossesse et la lactation, par contre les anti-H1 de première génération sont à éviter ;

– si les vasoconstricteurs à usage topique sont autorisés pendant la grossesse et l’allaitement (mais avec modération), par contre les décongestionnants par voie orale sont contre-indiqués pendant toute la grossesse ;

– si l’immunothérapie allergénique (ITA) a été commencée avant la grossesse et si la dose d’entretien a été atteinte, elle peut être poursuivie pendant celle-ci, en particulier si l’ITA est bien supportée, bien acceptée par la patiente, et en s’abstenant de toute augmentation des doses (16).

Allergies et affections ORL associées

Les éternuements, l’obstruction nasale, la rhinorrhée sont les principaux symptômes de la RA. Une sinusite est fréquemment associée. En particulier chez les enfants, plusieurs études ont montré la fréquence d’une otite séro-muqueuse (OSM) qui, pour certains, pourrait être isolée. L’expérience professionnelle accrédite l’opinion selon laquelle la RA, entraînant un conflit allergique et inflammatoire régional, l’OSM est le plus souvent associée à la RA. Pour certains, l’OSM serait associée à l’atopie : la fréquence de la RA et de l’asthme est significativement plus fréquente chez les patients atteints d’OSM que chez ceux qui n’en sont pas porteurs (p < 0,05) (17), différence non retrouvée par d’autres auteurs (18), ce qui suggère l’intervention de plusieurs facteurs autres que l’allergie au cours de l’OSM comme l’hypertrophie adénoïdienne et différents phénotypes de dysfonctionnement tubaire.

La conjonctivite allergique peut nécessiter des traitements locaux : l’indication de collyres à base de corticoïdes est du ressort de l’ophtalmologiste eu égard au risque de cataracte et à celui d’augmentation de la pression intra-oculaire. En pratique, les corticoïdes intra-nasaux peuvent suffire à améliorer les symptômes oculaires allergiques.Parmi les nombreuses causes des laryngites aiguës, une origine allergique est possible, mais après avoir éliminé les nombreuses autres étiologies comme les laryngites striduleuses, facilitées par le tabagisme passif chez l’enfant.