Il importe en préambule de souligner deux éléments importants. D'une part le terme de "dépistage" doit être évité lorsque l'on aborde le domaine des troubles cognitifs et mnésiques, au profit d'expressions telles que "diagnostic précoce" ou "repérage". "En effet, souligne le Dr Thomas –Antérion, il n'existe pas pour ces pathologies de test de dépistage, comme c'est le cas pour les cancers du sein, du col de l'utérus ou du côlon. Le terme de dépistage est donc impropre". D'autre part, même si le médecin réalise certains tests au cours de la consultation, il ne peut faire l'économie du temps d'entretien et d'écoute de la plainte, ainsi que de l'examen clinique. Les principaux signes d'appel sont rappelés en encadré E1.
LES PRINCIPAUX TESTS
Il existe de très nombreux tests permettant d'évaluer les fonctions cognitives et la mémoire. Ce texte se limite à ceux qui peuvent aider le généraliste dans sa pratique.
Le MMSE
- Le MMSE (Mini-Mental State Examination) est un test global explorant plusieurs domaines de la cognition (voir Généraliste n° XXX, 2008).
On teste successivement l’orientation, en demandant au patient la date du jour et le lieu où il se trouve, la dimension "mémoire immédiate" (rappel immédiat de 3 noms d’objets), l’attention et le calcul, le rappel différé (rappeler les 3 noms d’objets présentés auparavant), le langage, et enfin les praxies constructives. Le score maximal est égal à 30. Il est recommandé (1) d'utiliser la version consensuelle du GRECO (3), qui tient compte pour l'interprétation de l'âge, du sexe, du contexte clinique et du niveau socioculturel. Il est donc nécessaire de disposer des abaques correspondantes. "En pratique, on suspecte un trouble de la cognition lorsque le résultat est inférieur à 27 chez un sujet "éduqué", surtout en cas d'erreur lors du rappel des trois mots. Chez un patient moins éduqué, on tolère un score inférieur, mais sans aller en deçà de 23".
La HAS rappelle que bien que ce test soit recommandé pour effectuer une évaluation globale, le diagnostic de maladie d'Alzheimer ne peut reposer sur le seul MMSE (1). "En effet, à score égal, les patients peuvent avoir un fonctionnement cognitif normal, ou bien souffrir d'une maladie d'Alzheimer débutante ou avancée, d'une démence vasculaire ou encore d'une dépression. Le MMSE n'est donc pas spécifique d'une pathologie. En revanche, il est très utile au cours du suivi, d'autant qu'il est disponible dans toutes les langues et reproductible d'un examinateur à l'autre".
- Le "7 minutes test" est une forme abrégée du MMSE.
Le test des 5 mots
- C'est une épreuve d'évaluation de la mémoire (voir Généraliste n° XXX, 2008). Il consiste à montrer au patient une liste de 5 mots et à lui demander de les retenir (ex : "limonade, passoire, camion, musée, sauterelle") tout en procédant à un indiçage catégoriel (il y a une boisson, un instrument de cuisine, un véhicule, un bâtiment, un insecte). On teste ensuite le rappel immédiat libre en comptant 1 point par mot bien rappelé.
Le score maximum attendu est de 5. Si besoin, on passe au rappel immédiat indicé pour les mots non rappelés ("quel était le nom de la boisson…) et l'on compte un point supplémentaire par nom obtenu au rappel indicé. Le score maximum obtenu au rappel libre et indicé est donc de 5.
On réalise ensuite une épreuve interférente de 5 minutes, par exemple le test de l'horloge (éviter les autres tests verbaux en tant qu'épreuve interférente).
Puis on procède au rappel différé libre (1 point par mot bien rappelé), et éventuellement indicé (1 point supplémentaire par nom obtenu au rappel indicé). Le total des points obtenus au rappel libre et indicé (score maximum : 5), immédiat et différé donne un score de rappel total noté sur 10. Un score à 8 ou 9 témoigne déjà d’un trouble mnésique, et une démence type Alzheimer doit alors être recherchée si la clinique l’évoque.
- Ce test a une sensibilité de 91 % et une spécificité de 87 % pour la maladie d’Alzheimer (4). Il teste la mémoire épisodique ainsi que plusieurs processus de rappel (libre ou indicé), et permet de voir si un sujet dont la performance lors du rappel immédiat libre est déficiente profite de l'indiçage pour améliorer son score. En effet, l'un des premiers troubles de la maladie d'Alzheimer concerne la mémoire épisodique, c'est-à-dire la capacité d'encoder correctement les mots, de les rappeler, éventuellement en se servant d'indices. Un patient atteint de démence d'Alzheimer, même débutante, récupère mal avec l'indiçage (atteinte du circuit hippocampique), tandis qu'un dépressif normalise son résultat.
De plus, ce test explore plusieurs temps de mémoire (rappel immédiat et différé). Là encore on peut faire la différence entre maladie d'Alzheimer (le score peut être moyen en rappel immédiat mais s'effondrer en rappel différé, du fait de l'absence de consolidation) et dépression (rappel immédiat parfois difficile mais meilleur en rappel différé).
- Proche du test des 5 mots, le MIS (Mémory Impairment Screen ; Buschke H, Neurology 1999), très employé dans le monde, est effectué avec 4 mots.
Ces deux épreuves dérivent de versions plus longues, par exemple le RL-RI-16 à 16 items, utilisées dans les consultations mémoire.
Le test de l'horloge
Il s'agit pour le patient de dessiner le cadran d'une horloge en plaçant correctement les chiffres de 1 à 12, puis d'indiquer une heure précise en différenciant bien la petite et la grande aiguille. Une anomalie sur l'un des critères doit éveiller l'attention. "L'intérêt de ce test de repérage est d'être rapide tout en étant composite, puisqu'il permet d'analyser plusieurs processus cognitifs. La mémoire tout d'abord, puis l'organisation visiospatiale et les fonctions exécutives, dont témoignent la bonne répartition des chiffres sur le cadran et le bon positionnement des aiguilles. Il constitue une bonne épreuve interférente lors du test des 5 mots. Au rang des critiques, on peut lui reprocher de ne pas être écologique, puisque dans la vie courante, personne ne dessine jamais une horloge. Peut-être serait-il plus intéressant d'imaginer une épreuve basée sur la lecture de l'heure sur un cadran. Par ailleurs, la nature composite de ce test peut devenir un inconvénient, par exemple lorsque certains éléments sans aucun rapport avec une pathologie neurologique (difficulté à compter par exemple) viennent perturber le sujet. Le test de l'horloge, sous une apparence de simplicité, est donc en fait exigeant en terme d'interprétation".
Les tests de fluence verbale
- Déclinés selon plusieurs versions, ils consistent pour le sujet à donner dans un temps déterminé, par exemple deux minutes, le plus grand nombre de noms appartenant à une catégorie (animaux), ce qui permet de tester la fluence catégorielle, ou commençant par une lettre donnée (souvent la lettre "P"), ce qui évalue la fluence alphabétique.
L'interprétation est délicate, nécessitant là aussi des abaques tenant compte de l'âge, du sexe et de la catégorie socioprofessionnelle.
Ces tests explorent le langage, mais également les fonctions exécutives. "En effet, le fait de donner le plus grand nombre possible d'animaux implique de rechercher les mots correspondants dans le stock des noms d'animaux. En cas de mauvaise performance, soit le sujet a perdu des éléments de ce stock, soit il ne parvient plus à y accéder. En ce qui concerne la fluence alphabétique, sa réalisation ne nécessite pas de puiser dans un stock, puisque l'on ne retient pas les mots en les classant par ordre alphabétique comme dans un dictionnaire. Mais on sollicite les fonctions exécutives, dans la mesure où il faut chercher la séquence "P", puis faire intervenir d'autres processus cognitifs permettant de trouver quelles voyelles mettre après le P pour former des mots. La maladie d'Alzheimer au début se caractérise par une atteinte précoce de la fluence sémantique (les sujets accèdent moins bien aux noms d’animaux alors qu’ils arrivent assez bien à générer des mots débutant par p) c'est-à-dire par une perte du stock associée à une difficulté à accéder aux informations. Les fonctions exécutives étant atteintes dans un second temps, la perturbation de la fluence alphabétique est donc plus tardive. In fine, les tests de fluence verbale sont plutôt du domaine du spécialiste du fait de leur interprétation quantitative et qualitative".
- Le set test d'Isaac, élaboré en 1972, consiste à produire le plus grand nombre possible de noms de couleurs, d'animaux, de fruits et de villes dans un temps limité (15 secondes pour chaque catégorie). "Remis au goût du jour grâce à l'étude PAQUID, ce test est une bonne alternative pour le médecin généraliste, les patients ne devant générer que de la fluence catégorielle. Bien que la consultation d'abaques soit nécessaire, on peut retenir que si le score est supérieur ou égal à 40, le risque de syndrome démentiel est faible ; si le résultat est compris entre 35 et 40, le sujet est à surveiller, et ce d'autant plus que son niveau socioculturel est élevé ; entre 25 et 35, on considère le score comme fortement suspect ; enfin, un résultat inférieur à 25 est toujours pathologique".
Le GPcog (General Practioner's Assessment of Cognition)
Cet outil de détection de la démence chez la personne âgée (5), comporte une première partie (réservée au patient) en 9 points, et en cas d'anomalie, une seconde partie en 6 points basée sur l'interrogatoire familial.
Le questionnaire de plainte cognitive (QPC)
Il s'agit, en 10 questions (encadré 2), d'analyser la plainte du patient et le retentissement sur sa vie quotidienne (sans réalisation d'épreuves).
C'est un questionnaire de repérage, qui permet d’objectiver en 10 minutes un changement récent des capacités du sujet, à la fois par rapport à son niveau de fonctionnement antérieur et par rapport à ses pairs. "Le QPC a une bonne valeur d'alerte, en raison de son caractère global. Outre la mémoire, il teste certains secteurs altérés dans la maladie d'Alzheimer, tels que le langage, l'orientation spatiale, le caractère, la qualité des relations sociales. Par exemple, une réponse positive à la 1ère question (sur l'altération – ressentie - de la mémoire dans les 6 derniers mois) doit attirer l'attention. De même, les questions sur les problèmes d'orientation spatiale ou sur l'oubli total d'un événement reçoivent généralement une réponse positive de la part des patients débutant une démence. Le QPC est donc un outil sensible et spécifique, adapté au repérage des sujets ayant un MMSE compris entre 18 et 27".
QUELS TESTS EN MEDECINE GENERALE ?
- Dans les recommandations de la HAS sur le diagnostic de maladie d'Alzheimer (1), l'évaluation cognitive initiale par les tests neuropsychologiques a sa place aux côtés de l'examen clinique et de l'entretien avec le patient et la famille, mais en aucun cas le diagnostic ne repose sur les seuls résultats d'un test. Le MMSE version GRECO est préconisé pour réaliser une évaluation globale. Il n'y a pas d'accord professionnel concernant les autres tests. Sont cités le test des 5 mots, le test de l'horloge, les tests de fluence verbale, le MIS, le 7 minutes test, le GPcog. L'évaluation fonctionnelle par la version simplifiée à 4 items de l'IADL (Instrumental Activities of Dalily Living), basée sur l'utilisation du téléphone, des transports, sur la prise de médicaments et la gestion des finances, vient compléter la démarche, ainsi que l'évaluation thymique et comportementale.
- "La réalisation de tests n'est pas obligatoire, et certains médecins restent rétifs vis-à-vis de cette approche, conclut le Dr Thomas-Antérion. Mais quelle que soit la méthode employée, l'enjeu dans le domaine de la maladie d'Alzheimer est de la repérer et de faire en sorte que les patients parviennent plus tôt dans les consultations mémoire. En effet, le score moyen au MMSE en France au moment de l'évaluation initiale est égal à 19 ! En Allemagne : 24. En médecine générale, le QPC, couplé à l'IADL une fois par an, permet un repérage facile des troubles mnésiques et cognitifs, à confirmer ensuite par une démarche formalisée. Le test des 5 mots est un bon outil, associé au test de l'horloge (épreuve interférente). Le set test d'Isaac est également intéressant. Si les résultats sont suspects, le patient doit être orienté en consultation mémoire. S'ils sont douteux, il est raisonnable de revoir le sujet sous 2 ou 3 semaines pour refaire les tests".
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