Cet homme, 71 ans, a été hospitalisé pour une hémiparésie gauche ayant duré environ un quart d’heure. Ancien grand fumeur ayant arrêté son tabagisme depuis 7 ans, il a une hypercholestérolémie corrigée par simvastatine 20 ( LDL ; 1,26) et une HTA ( 144- 90 avant l’AIT) traitée par un inhibiteur calcique. Le scanner cérébral est normal. Le bilan étiologique réalisé en hospitalier n’a pas retrouvé d’hémopathie (polyglobulie, thrombocythémie) de cardiopathie emboligéne mais une sténose carotidienne à 75 % qui sera opérée.
LE RISQUE ÉLEVÉ D’INFARCTUS CÉREBRAL OU D’ACCIDENT VASCULAIRE
L'AIT qui touche 30 000 patients en France par an est le signe avant-coureur de l'accident vasculaire cérébral, affection fréquente atteignant 125 000 nouveaux cas par an en France, et dont l’incidence augmente avec l'âge puisque 75 % d'entre eux surviennent après 65 ans.
Le risque d’infarctus cérébral est important après un AIT en particulier au décours immédiat de l'épisode : 2,5 à 5 % dans les 48 premières heures, de 5% à 10 % dans le premier mois, et de 10% à 20 % à 1 an.
Les experts estiment que le risque d’IC est multiplié par 50 et celui d’évènements cardiaques est multiplié par 7. Les AIT sont associés à 5 ans à 50 % de complications cardio-vasculaires soit 30 % d'AVC, 12 % d'infarctus et 3 % de décès vasculaires (1, 2). Ces données témoignent de la nécessité impérative d’une prévention secondaire efficace après un AIT.
Le score ABCD de Rothwell (4) (age, blood pressure, clinical features (caractéristiques cliniques), duration of symptomes) évalue le risque d’infarctus cérébral après un AIT (voir tableau)
TRAITEMENTS NECESSAIRES EN PREVENTION SECONDAIRE
Un traitement antiagrégant plaquettaire
Les Recommandations de la HAS (4) proposent soit :
-› soit l’aspirine ( 50 à 300 mg/jour) a une action rapide et a prouvé son efficacité en prévention secondaire
-› soit le clopidogrel qui a prouvé son efficacité en prévention secondaire. De plus, il s’impose en cas d’allergie à l’aspirine et en cas d’autre atteinte artériopathique (membres inférieurs, coronaires). L’étude CURE en 2001 a montré que le clodiprogel réduit de 20 % le risque d’un infarctus cardiaque et d’un AVC.
Sans les associer, l’étude MATCH de 2005 n’a pas prouvé d’efficacité supérieure avec l’association aspirine- clopidrogel mais relevé un risque de complications hémorragiques plus important (5).
-› l’association aspirine (25 mgx2/jour)-dipyridamole (200mg lp x2/jour) est aussi proposée. Cependant l’étude PRoFESS de 2007, menée sur plus de 20 000 patients, montre que les risques d’AVC, d’IM ou de décès d’origine vasculaire ne sont pas inférieurs par rapport au clopidogrel. Mais cette association est à l’origine de plus d’événements hémorragiques et présente le désavantage d’une double prise (6).
-› Les AVK ne doivent pas être utilisés en l’absence de cardiopathie emboligène.
Le LDL doit être inférieur à 1g/l
Le traitement hypocholestérolémiant de ce patient doit être renforcé pour atteindre l’objectif de LDL < 1g/l.
L’étude SPACRL (3) en 2006 a démontré qu’un traitement intensif par atorvastatine à 80 mg/j permet de diminuer le risque de récidive d’AIT ou d’AVC chez des patients indemnes de pathologie cardiaque avérée. Les résultats sont probants :
- baisse de 16 % des récidives d’AVC et de 43 % des récidives mortelles,
- réduction des évènements coronaires de 42 %.
Diminuer la pression artérielle
Il faut abaisser le niveau de PA de ce patient, après s’être assuré que sa sténose carotidienne n’a pas de retentissement hémodynamique. L’étude Progress de 2001 portant sur une association IEC et diurétique, a démontré que le fait de baisser la pression artérielle réduit le risque de récidive d’AVC de 28 %. Ce bénéfice existe quel que soit le niveau de pression initial. La pression artérielle doit être inférieure à 140-90 mmHg et à 30-80 mmHg en cas de diabète. Plus la PA est abaissée, plus le risque diminue.
Un geste chirurgical rapide de la carotide
Une sténose carotidienne supérieure à 60-70 % considérée comme étant responsable de l’accident ischémique nécessite une intervention chirurgicale par endartériectomie, l’angioplastie n’ayant pas montré d’efficacité. L’étude EVA 3S (7) a été stoppée et l’étude SPACE (8) ne montre pas de supériorité de l’angioplastie versus endarcteriectomie dans des délais rapides. Il est important de s’assurer que l’hémiplégie est bien en rapport avec une ischémie carotidienne, en s’assurant par l’interrogatoire de l’absence de symptômes associés tels un vertige, une diplopie qui orienteraient vers ischémie vertébro-basilaire Le bénéfice de l’intervention est plus important chez les hommes, chez les sujets de plus de 75 ans et chez ceux ayant eu des symptômes hémisphériques ischémiques (versus symptômes oculaires). Ce qui est bien le cas de ce patient.
Exercice physique
Après un infarctus cérébral ou un AIT, une activité physique régulière d’au moins 30 minutes
par jour, adaptée aux possibilités du patient, est recommandée.
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