L'OPHTALMOLOGIE DE L’ENFANT EN SOINS PRIMAIRES

La prise en charge des anomalies ophtalmologiques de l’enfant débute par l’examen du médecin généraliste ou du pédiatre, au cabinet ou aux urgences pédiatriques. L’American Academy of Pediatric (1) recommande, tout comme la HAS en France, un examen soigneux des enfants, dès la naissance (2). Dans le carnet de santé français, l’examen ophtalmologique doit être effectué avant le 8e jour de vie, puis au cours du 2e, 4e, 9e et 24e mois. Or les items d’ophtalmologie ne sont pas toujours connus ou renseignés par le médecin (3). Les examens de dépistage, tels que la lueur pupillaire, la transparence cornéenne ou la taille du globe oculaire ne sont pas systématiquement réalisés. Plusieurs études internationales ont montré que les enfants représentent entre 6 % et 23 % des personnes consultant aux urgences ophtalmologiques (4, 5), cependant 93 % les médecins urgentistes reconnaissent se sentir en difficulté face à des patients se présentant pour un problème oculaire (6).
Nous avons donc dressé un état des lieux de la formation et des pratiques en ophtalmo-pédiatrie des médecins généralistes ou des pédiatres face à des pathologies oculaires fréquentes ou graves, dans le but de proposer une aide théorique. Celle-ci a été rédigée sous forme de fiche pratique à laquelle les médecins peuvent se référer.

MATÉRIEL ET MÉTHODE

Nous avons mené en 2018 une étude observationnelle descriptive auprès des médecins généralistes et des pédiatres à l’aide d’un sondage en ligne de 12 questions, via la plateforme Klaxoon. Celui-ci abordait quelques grands sujets choisis volontairement afin de balayer les problèmes fréquents et d’autres rares mais graves. Les participants ont tous reçu la fiche pratique en fin de questionnaire (voir fiche pratique).

RÉSULTATS

100 médecins (internes et installés) ont répondu au sondage dans sa totalité ; médecins généralistes pour le tiers (35 %) et seulement 4 % de pédiatres. Les internes de médecine générale (33 %) et de pédiatrie (28 %) représentaient 61 % des participants.

→ Lorsque nous interrogions les médecins sur leur formation, seul un participant se sentait à l’aise et estimait avoir une bonne formation en ophtalmologie. La majorité répondait avoir des notions anciennes, datant des cours de préparation à l’examen national classant (figure 1).

→ Sur les questions pratiques, 37 % des participants avaient une conduite adaptée devant un strabisme convergent précoce et prévoyaient de revoir le patient à l’âge de 6 mois. 54 % envisageaient une consultation en ophtalmologie dont 6 % en urgence.
Devant une buphtalmie, les réponses étaient plus hétérogènes (figure 2) : seuls 21 % adressaient en urgence en ophtalmologie, et 20 % admettaient ne pas remarquer d’anomalie sur la photo présentée. Les échos aux deux questions à propos de la leucocorie montraient une très bonne connaissance théorique de l’étiologie la plus grave (99 % de bonnes réponses pour le rétinoblastome) et la plus fréquente (73 % de bonnes réponses pour la cataracte) mais 21 % n’étaient pas certains de la reconnaître en consultation. Concernant le cas d’un enfant de trois mois ayant un larmoiement chronique congénital, 72 % des médecins ont une prise en charge adaptée, seuls 17 % adressent en urgence pour une prise en charge chirurgicale, 10 % traitent l’enfant par antibiotiques locaux et 1 % redoutent un glaucome congénital. Nous avons ensuite proposé deux questions sur le ptosis congénital. Une fois l’étiologie neurologique écartée, 81 % prévoyaient une consultation sans urgence mais 9 % rassuraient les parents sur la régression spontanée du ptosis et 10 % envoyaient en urgence en ophtalmologie. Les conséquences du ptosis sont bien connues des médecins, avec 93 % de réponses sur le risque d’amblyopie. Enfin, confrontés à des photos d’anomalies palpébrales, nous avons constaté une majorité de bonnes conduites devant un chalazion (58 % de bonnes réponses pour la prise en charge par massage et traitement médical). Cependant, 36 % confondaient un chalazion avec un orgelet et 6 % avaient une conduite inadaptée (5 % adressaient en urgence en chirurgie et 1 % traitaient par antibiotiques per os). Quant aux deux autres anomalies présentées, l’angiome de paupière et le dacryocystocele, les conduites étaient dans la majorité inadaptées. 34 % adressaient le patient avec un angiome en urgence, 29 % ont fait la confusion avec un chalazion. Seuls 28 % prescrivaient une échographie orbitaire et demandaient une consultation rapide en ophtalmologie. De même, devant un cas plus difficile montrant un dacryocystocele unilatéral, les médecins envoyaient le patient en urgence en ophtalmologie (66 %), seuls 21 % des praticiens avaient la notion de la régression spontanée de la lésion, et moins de la moitié des participants se souciaient de l’atteinte bilatérale (avec 45 % de votes pour cette réponse).

DISCUSSION

L’analyse des réponses montrent un manque de connaissance théorique ou pratique concernant les anomalies ophtalmologiques de l’enfant.

→ Certaines pathologies sont mieux connues, par exemple le strabisme, le cas proposé ici était le seul ne nécessitant pas de consultation rapide en ophtalmologie. En effet, un strabisme intermittent convergent chez un enfant de moins de quatre mois peut être bénin et régresser spontanément dans les premiers mois de vie. Il faut par contre se méfier des strabismes permanents ou divergents. Dans ces derniers cas, une consultation en urgence en ophtalmologie est à prévoir. La prévalence du strabisme est de 3 % en France (7). Son dépistage ainsi que celui d’une amblyopie est recommandé lors des différentes visites obligatoires de l’enfant (avant le 8e jour de vie, à 2 mois, 4 mois, 9 mois et 24 mois). Le principal moyen de les dépister est le test du reflet cornéen à l’aide d’un point lumineux “lampe crayon” et du test à écran alterné.→ Par contre, un motif de consultation particulièrement fréquent est le chalazion, toujours beaucoup confondu avec un orgelet (36 %) et sa prise en charge hétérogène. Le traitement est avant tout médical (massage avec des compresses humides et chaudes et Maxidrol pommade, matin et soir pendant 15 jours). En cas d’échec du traitement médical, une consultation en ophtalmologie est recommandée afin de réaliser une incision de la glande de Meibomius responsable au bloc opératoire. En cas de récidives multiples, le dépistage d’une amétropie est alors recommandé.
→ Bien sûr, certaines anomalies palpébrales peuvent faire penser à un chalazion, ce que nous avons constaté grâce à nos questions sur l’angiome de paupière et le dacryocystocele. Nous avons volontairement montré deux photos de ces anomalies, plus rares, aux médecins participants. En effet, la prise en charge d’un angiome est tout à fait différente de celle d’un chalazion et peut entraîner, si elle n’est pas adaptée, une amblyopie séquellaire par astigmatisme induit. Le dacryocystocele correspond quant à lui à une tuméfaction bleutée qui comble la région canthale médiale. Ce sac lacrymal dilaté communique sous le cornet nasal inférieur. C’est une urgence ORL en cas d’atteinte bilatérale par risque de détresse respiratoire. Son dépistage est réalisé par les pédiatres dans les maternités et l’évolution en cas d’atteinte unilatérale est spontanément résolutive dans 80 % des cas.

→ En ce qui concerne le larmoiement congénital chronique, la pathologie est bien connue des médecins interrogés (72 %), cependant la prise en charge ne l’est pas. Avant toute chose, il convient de bien éliminer un diagnostic différentiel, celui de l’imperforation de la valve de Hasner. Dans ce cas, le larmoiement est congénital, quotidien, isolé. L'abstention thérapeutique est de mise avant l’âge d'un an. Toutefois, un traitement par lavage et antiseptiques locaux en cas de conjonctivite “de stase” avant l’âge d'un an peut être nécessaire. En cas de persistance du larmoiement après l’acquisition de la position verticale, un geste chirurgical pourra être proposé (sondage de la voie lacrymale et mise en place d’une sonde). Si le larmoiement est associé à une photophobie, une buphtalmie ou une asymétrie de la taille de la cornée, il est important d’évoquer un glaucome congénital – 1 naissance pour 18 500 en France (8). Il s’agit d’une urgence chirurgicale. Seuls 21 % des médecins de notre étude avaient une conduite adaptée devant un enfant ayant une buphtalmie bilatérale. Depuis 2006, l’item “globe oculaire de taille normale” est à préciser par le médecin dans le carnet de santé des enfants nés en France. Une étude menée en 2014 (3) portait sur la faisabilité en pratique courante du dépistage des anomalies de la taille du globe oculaire, par le médecin non ophtalmologiste. L’auteur proposait de façon astucieuse une évaluation simple au cabinet pour rechercher une mégalocornée, en comparant la taille de la cornée de l’enfant tête collée à celle de son parent. Cette technique simple à réaliser en consultation de pédiatrie permet aisément de constater si la cornée de l’enfant a un diamètre plus important que celui de son parent.

→ Tout comme la taille du globe oculaire, la leucocorie est un item du carnet de santé de l’enfant. Dans notre étude, 21 % des médecins reconnaissaient ne pas savoir reconnaître une leucocorie. Savoir la dépister est indispensable. P. Saguet (3) constatait dans son étude que 79 % des médecins étaient confrontés à des lacunes théoriques et pratiques pour la recherche de la leucocorie. Dans son article, il proposait la technique utilisant la lumière d’un otoscope en ambiance mésopique à 50 cm du visage de l’enfant afin d’examiner les deux yeux de façon comparative. Toute asymétrie de la lueur pupillaire nécessite une consultation en urgence en ophtalmologie.

→ L’ensemble des réponses fournies par ce questionnaire nous laisse à penser que les ophtalmologistes peuvent apporter leur aide dans la formation des médecins qui sont en première ligne de la prise en charge des enfants au quotidien. Une étude réalisée en Bretagne en 2016 avait montré à l’aide d’un questionnaire que sur 74 médecins urgentistes, 92 % étaient motivés par une formation complémentaire en ophtalmologie (9).
Afin d’apporter une solution à ces réponses hétérogènes tant diagnostiques que thérapeutiques, nous avons envoyé aux participants une fiche récapitulative des conduites à tenir concernant certaines pathologies ophtalmologiques rencontrées en pédiatrie. Des solutions plus approfondies pourraient être proposées aux référents des internes de médecine générale et de pédiatrie comme la mise en place d’un cours d’ophtalmologie théorique et pratique pour les internes au cours de l’internat. En effet, nous avons interrogé les référents de ces deux spécialités : aucun cours d’ophtalmologie n’est dispensé durant l’internat.

→ D’autres possibilités pour pallier les demandes croissantes de consultations en urgence pour les enfants, seraient d’instaurer pour certains cas un système d’avis sur photographie réalisée par le médecin via son smartphone. Celle-ci pourrait être envoyée sur un mail de référence puis traitée par les ophtalmologistes du CHU. C’est actuellement le mode de fonctionnement de certaines spécialités telles que la dermatologie (10) qui fonctionne beaucoup sur photographie. Cet outil serait bien sûr limité aux anomalies visibles et morphologiques de l’œil. Quant au dépistage de l’amblyopie, des instruments de photoscreening sont de plus en plus développés par les laboratoires pour le dépistage des amétropies. Les tests sont encourageants mais impliquent un investissement matériel plus coûteux pour les médecins (11). 

CONCLUSION

Notre étude montre un manque de formation des médecins de premier recours ainsi que des internes de médecine générale et de pédiatrie concernant le dépistage et la conduite à tenir devant des anomalies ophtalmologiques chez l’enfant.
Un complément de formation durant l’internat à type de cours théorique et pratique serait à proposer pour pallier cette lacune. Nous avons, à notre échelle, diffusé une fiche récapitulative avec les pratiques mises en place au sein du service d’ophtalmologie du CHU de Rennes.