PAS D'EXAMENS COMPLÉMENTAIRES À L'AVEUGLE

Publié le 04/10/2013

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Au cours de l'évaluation initiale, l'interrogatoire du patient et des témoins éventuels et l'examen clinique peuvent être dirigés en ayant à l'esprit les trois grands groupes étiologiques permettant de classer les syncopes (1, 3) : syncopes réflexes, syncopes liées à l'hypotension orthostatique et syncopes d'origine cardiaque (encadré E3). Un électrocardiogramme complète l'évaluation initiale.

› L'interrogatoire est essentiel. S'il est bien conduit, il permet à lui seul de préciser l'étiologie de la syncope dans la moitié des cas (2). Il balaye les aspects suivants :

– circonstances de survenue de la syncope?;

– symptômes ressentis ou observés au moment de la syncope (nausées, sueurs, troubles visuels, palpitations, douleur, pâleur ou rougeur de la peau…) ;

– mouvements anormaux durant la PC et durée de celle-ci ;

– mode de retour à la conscience ;

– symptômes résiduels ;

– traitements en cours (médicaments vasodilatateurs, anti-hypertenseurs, anti-arythmiques ou brady-

cardisants, médicaments allongeant l'espace QT,

psychotropes)?;

– sans oublier la recherche d'antécédents familiaux (mort subite, cardiopathie) ou personnels.

La présence d'une cardiopathie sous-jacente s'associe à un risque de surmortalité. Avant 40 ans, une syncope est très souvent d'origine réflexe, tandis qu'après 65 ans, elle est volontiers multifactorielle.

› L'examen clinique recherche des points d'appel pouvant diriger vers l'une ou l'autre étiologie. Toujours éliminer une hypotension orthostatique, celle-ci se définissant par la chute d’au moins

20 mmHg de la pression artérielle systolique et/ou de 10 mmHg de la pression artérielle diastolique dans les 3 minutes suivant le début d’un stress orthostatique, qu'il y ait ou non des symptômes cliniques (4). Pour affirmer ce diagnostic, la pression artérielle doit d'abord être mesurée en décubitus (et non en position assise) en conditions calmes durant au moins

5 minutes, puis toutes les minutes après le passage en orthostatisme (et non en position assise) pendant au moins 3 minutes, quelle que soit la variation de la FC et en présence ou non de symptômes évocateurs (1, 4). La mesure immédiatement après le lever n'est pas recommandée.

› L'ECG est systématique lors de la première syncope (1), mais peut être différé en cas de syncope vagale typique chez un patient indemne de cardiopathie. Il faudra cependant le réaliser pour rechercher plus particulièrement une anomalie rare (Wolf-Parkinson-White, syndrome de Brugada, QT long, QT court…). En cas de syncope vagale typique, l’ECG peut ne pas être répété en cas de récidives. Dans d'autres cas, l'ECG met en évidence une ischémie myocardique ou un trouble du rythme ou de la conduction.

Les examens biologiques (ionogramme sanguin, numération formule sanguine, D-dimères…) ne sont pas systématiques en première intention et leur prescription dépend du contexte clinique.

› La qualité de l'évaluation initiale – interrogatoire, examen clinique, ECG – conditionne l'indication d'une éventuelle hospitalisation (encadré E 2) et la justesse du diagnostic : à tel point qu'au terme de cette étape, un diagnostic étiologique peut être posé dans 60 % des cas à sans procéder à d'autres examens complémentaires (2). Les diagnostics les plus fréquents sont les syncopes d'origine vasovagale, situationnelle ou orthostatique, ainsi que celles en rapport avec une ischémie myocardique ou un trouble du rythme ou de la conduction.