PASSER À L’INSULINE UN DIABÈTE DE TYPE 2

Patient de 62 ans, diabétique depuis dix-sept ans, ancien ingénieur commercial. Il pèse actuellement 81 kg pour une taille de 1,80 m. Son poids était de 90 kg au moment du diagnostic ; l’amaigrissement a été volontaire et progressif. Le poids est maintenant stable, et le patient surveille son alimentation. Il marche de 1 à 2 heures par semaine. Son bilan biologique est le suivant : créatininémie à 95 µmol/l (10,8 mg/l), HbA1c à 8,5 %. Trois mois plus tôt, l’HbA1c était à 8,1 %. Ses facteurs de risque sont les suivants : HTA bien contrôlée sous ramipril 10 mg, LDL cholestérol à 0,95 g/l traité par 40 mg de d’atorvastatine. Le patient n’a jamais fumé et n’a pas d’antécédents familiaux cardiovasculaires.

Il n’a aucune complication micro- ou macroangiopathique. Il surveille ses glycémies une fois par jour le matin au réveil, elles sont comprises entre 1,5 et 2 g/l. Son traitement hypoglycémiant est composé de 2 comprimés de metformine 1 000 mg et 6 mg de glimépiride. Que proposez-vous à ce patient ?

Le diabète de type 2 (DT2) est une maladie multifactorielle dont la physiopathologie associe un déficit de l’insulinosensibilité liée surtout aux habitudes de vie (surpoids et inactivité physique) et de l’insulinosécrétion. Le déficit de sécrétion d’insuline apparaît tôt dans l’histoire naturelle du DT2 et son aggravation progressive caractérise la maladie.

Dans l’étude UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), le suivi de l’insulinosécrétion met en évidence un déficit de 50 % au diagnostic du diabète, puis une réduction de 15 % par an au cours des six années de suivi (1). Si l’on postule que la décroissance de l’insulinosécrétion est linéaire, on peut estimer que le besoin d’une insulinothérapie pour substituer ce déficit surviendrait au bout de dix à douze ans d’évolution du DT2.

Ainsi, le maintien de l’équilibre glycémique nécessaire pour prévenir la survenue des complications du diabète nécessite une escalade thérapeutique pas à pas, aboutissant souvent au recours à l’insuline.

Lorsque la bithérapie ou la trithérapie classique par antidiabétiques oraux ne suffit plus à maintenir le taux d’HbA1c au-dessous de 7,5 %, le recours à l’insuline doit être discuté. Aujourd’hui se pose la question de la place de l’insuline par rapport aux nouvelles molécules, en particulier les analogues du GLP1.

La décision de démarrer l’insulinothérapie doit se faire en tenant compte de plusieurs éléments :

– l’objectif glycémique du patient, en termes de taux d’HbA1c en fonction du niveau de risque cardiovasculaire ;

– la présence de signes d’insulinopénie ;

– l’âge du sujet et son degré de fragilité ;

– la fonction rénale ;

– le poids et l’évolution récente de celui-ci ;

– le risque hypoglycémique.

La présence d’une insulinopénie manifeste, d’une insuffisance rénale, du grand âge avec perte d’autonomie, d’une HbA1c supérieure à 9 %, d’un IMC inférieur à 30 va plutôt indiquer l’insuline. Au contraire, un IMC supérieur à 35 sera plutôt en faveur d’un analogue du GLP1. Ce patient a une IMC à 25 (soit à la limite supérieure de la normale).

L’introduction d’une insulinothérapie basale est une étape incontournable dans la prise en charge thérapeutique du DT2. Le plus souvent associé aux antidiabétiques oraux, et en particulier à la metformine qu’il faut maintenir dans le schéma thérapeutique le plus longtemps possible, elle permet de ramener le taux de HbA1c en dessous de 7,5 %.

Pour cela il est nécessaire :

– d’éduquer le patient à l’utilisation de l’insuline : savoir faire les injections, reconnaître l’hypoglycémie et savoir la traiter ;

– de mettre en place une autosurveillance active : expliquer au patient son intérêt, lui donner les objectifs à atteindre et la conduite à tenir pour y parvenir.

En effet, une titration efficace de l’insuline doit permettre d’atteindre rapidement des objectifs glycémiques au réveil compris entre 0,7 et 1,2 g/l. Les doses moyennes nécessaires pour avoir une HbA1c inférieure à 7,5 % se situent aux alentours de 0,5 unité par kilo de poids. Des contacts fréquents avec le patient et sa participation active sont nécessaires.

Le maintien des antidiabétiques oraux à la dose antérieurement prescrite permet de contrôler les glycémies diurnes.

Le passage à l’insuline dans le diabète de type 2 reste encore trop tardif, même si les efforts vont dans le bon sens. Il peut nécessiter un recours au médecin spécialiste pour aider à poser l’indication, mais la gestion de la titration doit pouvoir être faite par des médecins généralistes formés et avec l’aide d’une prise en charge multidisciplinaire.