POLYARTHRITE RHUMATOÏDE ET SUR-RISQUE CARDIO-VASCULAIRE

Une méta-analyse récente montre que la mortalité cardiovasculaire, par accident vasculaire cérébral et infarctus du myocarde, des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde est augmentée de plus de 50 % par rapport à la population générale, aussi bien chez les hommes que chez les femmes.

Ce sur-risque est responsable de 30 à 50 % des décès prématurés liés à une pathologie cardiovasculaire (AVC, coronaropathies) des patients ayant une PR.

Le mécanisme physiopathologique pouvant expliquer l’accélération du processus athérosclérotique est complexe et il n’est pas encore clairement explicité. Néanmoins, il semble établi que l’inflammation joue un rôle majeur. D’une part, elle potentialise les effets des facteurs de risque habituels, d’autre part, une surmortalité cardiovasculaire est également observée dans d’autres pathologies inflammatoires auto-immunes.

L’accélération de l’athérosclérose débute très précocement. L’endothélium vasculaire et la fonction des cellules musculaires lisses artérielles sont en effet déjà altérées chez les patients dont le diagnostic date de moins d’un an et indemnes de pathologies cardiovasculaires.

Ces observations signifient que la PR est un facteur de risque indépendant et que l’augmentation du risque cardiovasculaire débute très tôt dans l’histoire de la maladie. L’augmentation de la fréquence des événements cardiovasculaires débute au moment du diagnostic lorsque la maladie est symptomatique, et l’apparition d’événements cardiovasculaires débute 10 ans plus tôt que dans la population générale en cas de PR. On sait aussi que les patients jeunes ont un risque d’infarctus du myocarde deux fois plus élevé que celui de la population générale du même âge. En conséquence, la mise en route précoce de mesures de prévention du risque cardiovasculaire est justifiée.

Le calcul du Risque CardioVasculaire Absolu (RCVA), morbidité fatale et non fatale, résulte de l’étude de Framingham (score de Framingham) qui évalue le risque d’accident coronarien à 4 et 12 ans chez un individu donné. Cet indicateur nord-américain est mal adapté à la population française. En pratique, il surévalue le risque. Le SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) est l’adaptation européenne de Framingham. Il calcule le risque de mortalité cardio-vasculaire à 10 ans, entre 40 à 65 ans, en tenant compte de l’âge, du sexe, du HDL et du LDL cholestérol, de la pression artérielle systolique et du tabagisme.

En cas de polyarthrite, le risque cardio-vasculaire calculé doit être multiplié par 1,5 lorsque le patient présente 2 des 3 critères suivants : évolution de la PR › 10 ans, présence de facteurs rhumatoïdes ou anticorps anti-CCP, présence de manifestations extra-articulaires.

« L’utilisation de Score ou de Framingham en consultation permet au patient de mieux de visualiser le risque et de comprendre comment diminuer le risque, par exemple en arrêtant le tabac » explique le Dr Vorilhon.

En 2010, des recommandations ont été publiées à propos de la prise en charge du risque cardiovasculaire des patients atteints de PR et de rhumatismes inflammatoires, l’usage des statines en cas de PR a également été recommandé, d’autant plus que ces médicaments sont sous-utilisés chez ces patients.

La HAS en 2008 précise dans ses recommandations que « compte tenu de la fréquence de la morbidité cardio-vasculaire associée à la PR, les autres facteurs de risque cardio-vasculaire doivent être systématiquement et régulièrement recherchés et si possible corrigés (arrêt du tabac, dyslipidémie, HTA, diabète, obésité, décroissance d’une corticothérapie) ».

-› Prévention chez les patients à haut risque. Un risque cardio-vasculaire à 10 ans supérieur à 20 % doit faire considérer le patient comme étant à haut risque cardio-vasculaire. L’objectif est alors d’obtenir un LDL cholestérol inférieur à 1 g par litre (2,6 mmol/l), comme en prévention secondaire. L’arrêt du tabac est en outre un objectif prioritaire. En considérant la PR comme un facteur de risque additionnel, 20 % des patients suivis en ambulatoire nécessiteraient la prescription de statines.

Il n’est pas exclu que les statines soient dans l’avenir prescrites de façon systématique chez les patients ayant une PR (ou une spondylarthrite ankylosante).

-› Éviter certains médicaments. Sur le plan médicamenteux, l’utilisation des corticoïdes doit être la plus brève possible, car il est maintenant bien admis qu’ils augmentent le risque d’accidents cardiovasculaires, y compris aux faibles posologies. Les coxibs et les AINS, délétères sur le plan cardiovasculaire, doivent également être utilisés avec une grande prudence.