Après le VIH, les hépatites ? Dans un rapport commandité par la Ministre de la Santé et rendu public ce lundi matin, l’Anrs et l’AFEF (Association Française pour l’étude du foie) recommandent la simplification et l’élargissement du dépistage des personnes infectées par le VHC et le VHB, avec une généralisation en population masculine.
Perte de chance
Alors qu’actuellement le dépistage ciblé sur les facteurs de risque prévaut, environ la moitié des 300.000 personnes atteintes d’hépatite B et un tiers des 200.000 personnes atteintes d’hépatite C ignorent encore leur statut sérologique. « Du fait des importantes avancées thérapeutiques, ces insuffisances dans le dépistage conduisent à une perte de chance inacceptable pour les personnes atteintes qui accèdent avec retard (ou pas du tout si elles sont maintenues dans l’ignorance de leur statut) aux traitements, soulignent les experts dans un communiqué de presse. Elles sont également potentiellement sources de nouvelles contaminations ».
Simplification du dépistage ciblé …
Dans ce contexte, le rapport préconise de renforcer le dépistage ciblé en y associant « une information de grande ampleur de la population générale et des médecins généralistes. Par ailleurs, les « consignes » de dépistage devraient être revues avec des items simplifiée valables pour le VHB comme le VHC. A savoir : toutes les personnes ayant été transfusés avant 1992, les sujets ayant subi des actes invasifs (et notamment de chirurgie) avant la mise en œuvre des règles universelles d’hygiène, les personnes ayant séjourné de façon prolongée dans des pays à forte ou moyenne endémicité, les personnes ayant un tatouage ou un percing, ainsi que tout usager du drogue même ponctuel. S’y ajouterait pour le VHB, le multipartenariat sexuel.
A terme, le dépistage des hépatites pourrait aussi faire son entrée dans la ROSP (Rémunération sur Objectifs de santé Publique).
… et généralisation en population masculine
A côté de cette amélioration du dépistage ciblé, le rapport préconise aussi « d’élargir les stratégies de dépistage aux hommes âges de 18 à 60 ans », avec dans cette population, un test systématique au moins une fois dans la vie. « Cette recommandation repose sur les données de l’enquête InVS de 2004 qui montre que les patients qui ne connaissent pas leur statut sérologique sont souvent des hommes de 18 à 60 ans pour le VHB et à un moindre degré pour le VHC ». De plus, la prévalence de ces infections est nettement plus élevée en population masculine avec pour l’hépatite B, 4 à 5 fois plus de malades de sexe masculin. Cela notamment parce que les femmes infectées se débarassent très rapidement du virus contrairement aux hommes.
Concernant le dépistage chez les femmes enceintes (dans une optique de prévention de la transmission mère /enfant), le rapport propose, pour le VHB, d’avancer l’échéance au 2ème mois (alors que test est actuellement préconisé au 6ème mois), soit au même moment que le dépistage du VIH. Et d’y associer une sérologie VHC afin d’éviter certaines manœuvres gynécologiques à risque.
Tir groupé
De façon générale, les experts préconisent de faire d’une pierre trois coups et « d’associer dans tous les cas la recherche des trois virus VHB, VHC et VIH ». Un tir groupé un peu à contre courant du récent rapport Morlat qui à l’automne avait appelé à lever le pied sur le dépistage tout venant du VIH…
Les experts plaident aussi pour le développement des tests rapides d’orientation diagnostique (TROD) des hépatites « notamment pour favoriser le dépistage des populations qui ne fréquentent pas les structures médicales classiques ». A ce titre les TROD du VHC viennent d’ailleurs d’obtenir le feu vert de la HAS.
180 recos en tout
Au-delà du dépistage, le rapport met également l’accent sur la vaccination contre l’hépatite B, notamment chez l’adolescent, et appelle à profiter de tout contact avec un médecin ou une structure d’accueil pour proposer une vaccination aux enfants, adolescents et personnes exposées ». Une attitude proactive qui pourrait là encore rentrer dans la ROSP.
Côté traitement, le mot d’ordre pour l’hépatite C est «privilégier le traitement chez les patients ayant le risque plus élevé de progression de leur infection. Car même si, compte-tenu des avancées thérapeutiques, l’objectif à terme pourrait être de traiter l’ensemble de personnes atteintes d’hépatite C, en visant l’éradication virale, le coût des nouveaux traitements (50000 à 80000 euros par cure) rend cette stratégie pour le moment impossible. Il est donc suggéré de traiter en priorité les patients ayant au moins une fibrose significative (stade de fibrose supérieur ou égal à F2 évalué par une biopsie du foie ou beaucoup plus souvent maintenant par des tests non invasifs) et, quel que soit le stade de fibrose, les patients ayant des manifestations extra-hépatiques ou en attente de transplantation, les femmes ayant un désir de grossesse, les usagers de drogues et les personnes détenues ».
La réduction des inégalités, le développement de la recherche thérapeutique et épidémiologique ou encore la nécessaire réduction des risques chez les usagers de drogues font également l’objet de plusieurs recommandations.
Reste à savoir dans quelles mesures et dans quels délais les recommandations du rapport -180 en tout- seront mise en oeuvre par les autorités de tutelles.
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