Moins de deux ans après une première pénurie, l’ANSM vient d’alerter sur les stocks de benzathine benzylpénicilline à compter de début décembre. En raison de problèmes de production, le laboratoire Sandoz a annoncé une rupture de stock pour les dosages 2,4 MUI et 1,2 MUI. Cependant, l'approvisionnement « pour ce dernier (1,2 MUI) est plus important et permettra de pallier, dans une certaine mesure et de manière provisoire, l’absence du dosage à 2,4 MUI », a indiqué l’ANSM dans son point d’information du 24 novembre. D’autres pays européens sont concernés et contrairement à 2014, la Sigmacillina ne compensera pas cette situation. Seule la dispensation par les pharmacies des établissements de santé (hôpitaux et cliniques) avec rétrocession possible aux patients ambulatoires est désormais assurée, ainsi que la mise à disposition dans les CeGIDD.
Dans ce contexte de contingentement de la benzathine benzylpénicilline, la Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF) a énoncé des recommandations de substitution à cet antibiotique en cas de syphilis (1).
► Elle rappelle néanmoins que la benzathine pénicilline G est « de loin le 1er choix pour le traitement des syphilis non neurologiques, en termes d’efficacité, de tolérance et de spectre ». Chez l’adulte, une injection de 2,4 MUI suffit en cas de syphilis précoce (contamination < 1 an), qu’elle soit symptomatique ou non. Trois injections sont requises (1/semaine à J1, J8, J15) en cas de syphilis tardive (contamination datant de plus d’un an ou impossible à dater).
► Le 2e choix, en dehors de la grossesse et des enfants, est la doxycycline, à la posologie de 200 mg/j en 1 ou 2 prises pendant 14 jours si syphilis d’acquisition récente (< 1 an), et 28 jours si syphilis d’acquisition ancienne ou impossible à dater.
► La ceftriaxone est une autre alternative, également peu documentée, qui présente l’inconvénient de son spectre large, de son administration par injections, et de l’absolue nécessité de la poursuivre au minimum 8 jours pour une syphilis récente.
► Pour les femmes enceintes, aucune autre alternative que la pénicilline G n’est acceptable (après désensibilisation, si nécessaire).
► Chez les patients allergiques aux béta-lactamines, les alternatives à la doxycycline sont problématiques. La minocycline présente une balance bénéfices/risques douteuse : données d’efficacité très limitées, risque de DRESS potentiellement fatal (contre-indication absolue chez les sujets de peau noire). L’azithromycine n’est pas une alternative acceptable en France compte tenu du niveau élevé de résistance génotypique de Treponema pallidum, identifiée par la mutation A2058G. Enfin, 8 % des patients allergiques à la pénicilline le sont également à la ceftriaxone.
► Quelle que soit l’alternative proposée, elle doit être impérativement encadrée d’une surveillance stricte de la décroissance du titre de la sérologie VDRL, qui doit être divisée par 4 (2 dilutions), à 6 mois.
1- Communiqué de la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF). Alternatives pour le traitement des syphilis non neurologiques dans un contexte de rupture de stock de benzathine pénicilline. 23 novembre 2017. http://www.infectiologie.com/UserFiles/File/spilf/recos/alternatives-tr…
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