La sinusite aiguë était placée au 38e rang des résumés de consultations les plus rencontrés dans nos consultations (SFMG, 2009). Malgré l’aspect habituellement purulent de la rhinorrhée, l'étiologie virale est la plus fréquente, la surinfection bactérienne ne compliquant que 0,5 à 2% des sinusites.
Les médecins généralistes sont confrontés à un triple problème : difficulté à distinguer les symptômes d'une rhinosinusite aiguë avec ceux d'une autre infection des voies aériennes supérieures d'évolution prolongée, absence de symptôme permettant d’affirmer formellement l’étiologie bactérienne et spectre des complications bactériennes potentiellement graves, bien que rares. Ils considèrent alors volontiers la sinusite aiguë comme bactérienne et prescrivent un antibiotique dans 85 à 98% des cas.
MÉTHODE
C’est dans ce contexte que trois jeunes médecins généralistes chercheurs (1) ont réalisé une revue systématique des articles publiés en langue anglaise entre 2004 et 2013 sur le traitement de la sinusite de l'adulte. L’objectif de ce travail était de déterminer l'efficacité des différents traitements médicamenteux. En tout, trente essais contrôlés randomisés et sept méta-analyses ont été retenus.
RÉSULTATS
› Une revue systématique Cochrane retrouve que les antibiotiques accélèrent la guérison (47% de guérison à J7, 71% entre J7 et J14) au prix d'effets secondaires chez 27% des patients. Aucun antibiotique ne semble supérieur à un autre.
D'autres travaux concluent en l'absence de supériorité de l'antibiothérapie sur le placebo puisque 64 à 80% des patients sous placebo guérissent en moins de 15 jours.
Par contre, du fait des posologies proposées, parfois très différentes des nôtres (amoxicilline 1,5g/j, lévofloxacine 300mg/j…) et des différences locales de bactériorésistance, il semble complexe de transposer les recommandations étrangères d’antibiothérapie. Les auteurs rappellent que les antibiotiques particulièrement générateurs de résistances bactérienne sont l’amoxicilline-acide clavulanique, les céphalosporines et les fluoroquinolones.
› La méta-analyse Cochrane retrouve que la corticothérapie orale est efficace en traitement adjuvant de l'antibiothérapie, en améliorant les symptômes à court terme, mais pas en monothérapie. Cependant, une seule des études concernait des patients en soins primaires. Les données sur les corticoïdes par voie nasale sont limitées mais tendent à montrer leur efficacité pour une durée de prescription supérieure à 15 jours.
› Les solutions salines physiologiques améliorent la clairance mucociliaire, sans effet clinique pertinent cependant et les solutions hypertoniques sont irritantes pour la muqueuse nasale.
› En phytothérapie, le Pelargonium sidoides aurait une efficacité symptomatique (au prix d'un risque d'hépatotoxicité) de même que le cinéole (eucalyptol). Le BNO 1016, qui associe cinq plantes médicinales (Gentianae radix, Primulae flos, Rumicis herba, Sambuci flos, Verbenae herba) réduirait les symptômes en intensité et en durée, contrairement au cyclamen.
› Les décongestionnants locaux, tels l’oxymétazoline, ont une efficacité démontrée sur les douleurs et les symptômes, avec un risque d’effet rebond limitant leur utilisation à trois jours. L’association d’aspirine et de pseudo-éphédrine est efficace mais leurs effets secondaires, bien que rares, laissent les praticiens réticents.
› Pour finir, les données concernant les traitements homéopathiques et l’utilisation d’ultrasons sont insuffisantes.
CONCLUSION
Ce travail rappelle que les sinusites aiguës restent majoritairement virales et d’évolution spontanément favorable en 7-10 jours.
› Même si les stratégies diagnostiques et thérapeutiques sont très différentes entre la HAS et les guidelines américaines, cette revue de la littérature relativise la place des traitements par solutions salines et attire l’attention sur la phytothérapie.
› La balance bénéfice-risque de l’antibiothérapie n’étant pas en faveur de son instauration systématique, les auteurs envisagent une décision médicale partagée : proposer au patient de choisir entre laisser les symptômes évoluer car la guérison spontanée peut être attendue en quinze jours ou prendre un antibiotique, au risque d’effets secondaires fréquents. Une attitude originale qui questionne forcément notre pratique quotidienne…
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