Année « blanche », idées noires

Sur le papier, le bilan 2 008 de la convention est maigre. Certains auront un jugement beaucoup plus sévère. Aucun nouvel avenant n’a pu être signé ce qui en dit long sur la rupture de la dynamique contractuelle entre les représentants de la profession et l’assurance-maladie. En 2005, douze avenants avaient été paraphés, puis quatre en 2006, et encore onze en 2007 dont le dernier, fin décembre, sur l’extension des plages de la permanence des soins (samedi après-midi et ponts).

Mais depuis, plus rien de concret. Les syndicats médicaux ne manquent pas une occasion pour déplorer une année 2008 « blanche » de revalorisations d’honoraires malgré l’espoir, longtemps entretenu, de la hausse du C à 23 euros au 1er juillet dernier. Ce n’est pourtant pas faute d’avoir discuté…

Tous les syndicats autour de la table.

Le cycle conventionnel a été atypique, de bout en bout.

En décembre 2007, l’approbation de l’avenant « PDS » par l’ensemble des syndicats médicaux représentatifs avait reconfiguré le paysage conventionnel. En paraphant ce texte, les combattants les plus farouches de la convention de 2005, MG-France et la FMF, signaient aussi leur retour sur l’échiquier conventionnel jusque-là occupé par la CSMF, le SML et Alliance. MG-France (31 % des suffrages généralistes aux élections professionnelles de 2006) affichait sa volonté d’être partenaire de plein droit, bien déterminé à reconstruire le système conventionnel « de l’intérieur ». Objectif affiché : un investissement massif sur les soins primaires et la médecine générale.

La caisse de son côté misait sur un élargissement des partenaires médicaux susceptibles de porter les réformes en préparation. Et Roselyne Bachelot se félicitait d’un « consensus historique »... Désormais, le directeur de l’assurance-maladie, Frédéric van Rœkeghem, conviait tous les syndicats à la table conventionnelle.

Bisbilles syndicales.

Las, malgré le nombre et l’importance des sujets à traiter en 2008 (évolution des honoraires dont le C à 23 euros, secteur optionnel, réforme des consultations, spécialités perdantes…), l’espoir de discussions constructives allait rapidement se briser, d’abord sur des querelles syndicales. Objet du conflit : la nouvelle répartition des sièges entre les syndicats signataires dans les instances conventionnelles paritaires. Un différend tranché au bout de plusieurs semaines.

Parallèlement, le directeur de la CNAM décidait de renvoyer les discussions conventionnelles après les États généraux de l’organisation de la santé (EGOS), une concertation tous azimuts de plusieurs mois lancée par Roselyne Bachelot et dont les conclusions devaient en partie aiguiller les négociations (sur la médecine générale, le premier recours aux soins, la démographie, le mode de rémunération, les dépassements.).

Après la longue parenthèse des États généraux, fermée en avril, le conseil de l’Union nationale des caisses d’assurance-maladie (UNCAM, où siègent les partenaires sociaux), réuni fin mai, repoussait à son tour ses orientations en vue des négociations conventionnelles.

Les discussions sur le fond des dossiers n’ont finalement commencé qu’en juillet, avec six mois de retard, et juste avant la trêve estivale. Ce premier cycle de rencontres a toutefois permis de fixer noir sur blanc les points de convergence et de divergence sur chaque sujet, et de poser les bases de la négociation proprement dite remise… à la rentrée de septembre. Au menu : démographie médicale ; nouveaux contrats individuels rémunérés à la performance (sur des objectifs de prévention, suivi des pathologies, efficience des prescriptions) ; maîtrise médicalisée ; rééquilibrage des rémunérations entre spécialités (au profit des disciplines cliniques), et toujours alignement du C sur le CS…

Dépassements de 50 % par acte.

Pour la première fois surtout, un document d’étape fut signé (juillet) sur le secteur optionnel par la Sécu, les médecins et les complémentaires (mutuelles et assureurs). Il délimitait le périmètre de ce futur secteur : les trois spécialités de plateaux techniques (chirurgiens, obstétriciens, anesthésistes) en réservant l’accès aux médecins de secteur II et anciens chefs de clinique-assistants (ACCA) de secteur I. Ce texte posait aussi les paramètres financiers du secteur optionnel : au moins 30 % d’actes en tarifs opposables et, sur le reste de l’activité, des suppléments de tarifs plafonnés à 50 % par acte. Les complémentaires promettaient de s’engager sur le remboursement.

Mais sur tous les dossiers, la rentrée a assombri les perspectives. Polémiques sur les dépassements, crise économique qui pèse sur les marges de manœuvre, déclarations de Bercy sur les résultats insuffisants de la maîtrise médicalisée (60 % des objectifs) : les syndicats ont mesuré que, décidément, rien ne serait simple cette année. Nicolas Sarkozy a mis en garde les partenaires : sans mesures opérationnelles avant la fin de l’année pour combattre les déserts médicaux et juguler les dépassements, l’État « agira ».

Contrat santé-solidarité.

C’est dans ce climat pesant que les syndicats ont poursuivi les négociations ces dernières semaines en vue d’un accord global, pour l’instant sans succès. Mais les partenaires savent qu’ils sont au pied du mûr. La CSMF notamment veut éviter une reprise en main de l’État qui conduirait à des décisions couperet, notamment sur le secteur II.

Du coup, des propositions plus précises ont émergé lors de la dernière réunion. Elles concernent d’une part les modalités définitives du secteur optionnel (en particulier les engagements de qualité et de transparence des médecins) et d’autre part, pour lutter contre la désertification médicale, la définition un contrat santé/solidarité entre générations. Le principe en est simple : convaincre un maximum de médecins à libérer du temps médical dans les zones sous-dotées (consultations avancées, cabinets secondaires, participation à la PDS, actions de santé publique…). Reste à définir l’équilibre exact entre incitations et contrainte. La fin du long feuilleton conventionnel 2 008 reste à écrire.