Pourquoi le vaccin contre le méningocoque B n’est-il pas indiqué pour tous ? Comment vacciner contre le HPV en 2014 ? Pourquoi faut-il en finir avec le vaccin anti-tétanique monovalent... Le calendrier vaccinal 2014, sans bouleverser les habitudes, se préoccupe des cas particuliers. Décryptage avec le Pr Daniel Floret.
« Je veux dire et redire à nos concitoyens qu’ils doivent respecter les règles de vaccination, faire vacciner leurs enfants et penser aux rappels. » Tels sont les propos tenus par Marisol Touraine le mardi 22 avril en présentation du nouveau calendrier vaccinal à l’occasion de l’ouverture de la Semaine européenne de la vaccination. La ministre a évoqué la simplification de ce calendrier qui devrait, comme cela a déjà été le cas en 2013, aboutir à une diminution du nombre des vaccinations.
[[asset:image:1181 {"mode":"small","align":"left","field_asset_image_copyright":[],"field_asset_image_description":[]}]]› De fait, en population générale, la seule modification tient au passage de 3 à 2 doses du vaccin anti-HPV et l’âge d’administration varie selon le vaccin. Deux doses espacées de 6 mois à administrer entre 11 et 13 ans pour le vaccin quadrivalent (Gardasil®), et entre 11 et 14 ans pour le vaccin bivalent (Cervarix®). Au- delà de ces âges, le schéma antérieur à 3 doses s’applique. A propos de la récente polémique sur le Gardasil®, la ministre de la Santé a rappelé la nécessité d’« un débat serein, guidé par des études rigoureuses et scientifiques » et souligné que ce vaccin, qui « a fait l’objet d’études extrêmement approfondies aux Etats unis et en France ainsi que d’un suivi » permet d’éviter le cancer du col responsable de mille morts par an.
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› Tant attendu par les associations de patients, le vaccin contre le méningocoque B n’entre pas cette fois-ci au calendrier vaccinal
de la population générale. Et Bexsero® reste recommandé, dans des cas bien particuliers, aux sujets souffrant de déficits en complément, aspléniques, etc. Ainsi qu’aux situations épidémiques bien particulières dans le cadre de situations spécifiques notamment épidémique et d’hyperendémie telles que celles récemment rencontrées dans les Pyrénées-Atlantiques ou en Seine-Maritime. « Nous avons choisi de ne pas recommander la vaccination par le Bexsero® en population générale du fait d’un trop grand nombre d’incertitudes concernant ce vaccin, explique le Pr Daniel Floret (président du Comité technique des vaccinations du Haut Conseil de Santé Publique). Nous manquons en effet de données d’efficacité clinique, ce vaccin ayant obtenu son AMM sur des seules données d’immunogénicité. On ne connait pas bien non plus la durée de protection conférée, et on ne connait pas non plus l’influence qu’aurait une vaccination large sur le portage. Des petits problèmes de réactogénicicté, notamment chez les nourrissons en co-administration avec les autres vaccins pédiatriques, ont été notés. Et à ce jour, le gain d’une année de vie avec ce vaccin coûte 600 000 euros. Le rapport coût/efficacité est trop élevé. L’Angleterre va engager un programme de vaccination limitée contre le méningocoque B. Nous attendons aussi leurs enseignements et nous pourrons mieux décider alors. »
[[asset:image:1191 {"mode":"small","align":"left","field_asset_image_copyright":[],"field_asset_image_description":[]}]]› En cas de blessure, la question du rappel antitétanique ne se pose que si l’individu n’est pas à jour de sa vaccination. Et, dans ce cas, il faut tenir compte aussi du risque tétanigène de la plaie. Et selon des critères de définition, il faut dans ce cas compléter le rappel antitétanique par une injection d’immunoglobulines. En pratique, « il faut cesser d’administrer le vaccin antitétanique monovalent car si un sujet n’est pas à jour de sa vaccination antitétanique, il ne l’est pas non plus de la diphtérie par exemple. Il faut donc faire un vaccin trivalent (DTPolio) voire tétravalent pour ceux qui relèvent aussi de l’indication coqueluche », complète le président du CTV. à propos du vaccin antitétanique, Marisol Touraine a indiqué que ce vaccin ne posait plus aucun problème à personne, et qu’il faudrait qu’il en soit de même pour le ROR. En effet, a-t-elle remarqué, « si la variole a aujourd’hui disparu, la rougeole réapparait : on constate plus de cas qu’il y a quelques années, surtout dans certaines régions de France, ce qui est certainement lié à un fléchissement dans la vaccination contre cette maladie ». Elle a donc appelé à « mieux vacciner les enfants par le ROR ».
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› Tous les enfants à l’âge de 18 mois devraient ainsi avoir reçu deux doses du vaccin trivalent contre la rougeole, les oreillons
et la rubéole. Mais concernant la rougeole, les nourrissons de 6 à 11 mois ayant été soumis à un contage ou devant voyager dans un pays de haute endémicité, doivent être vaccinés avec le vaccin monovalent (Rouvax®). Puis, ultérieurement, recevoir leurs deux doses comme il se doit. Et concernant les oreillons, en situation de cas groupées en collectivité (école, université, internat, club sportif, etc .), il est recommandé de mettre à jour le statut vaccinal à deux doses de vaccin trivalent et de proposer systématiquement une troisième dose de ROR aux personnes ayant déjà reçu deux doses mais dont la dernière remonte à plus de 10 ans.
[[asset:image:1201 {"mode":"small","align":"left","field_asset_image_copyright":[],"field_asset_image_description":[]}]]› Par ailleurs, la stratégie de cocooning pour la coqueluche est encore renforcée chez les adultes ayant un projet parental. Le rappel à 25 ans ne suffit pas pour protéger un nourrisson au-delà de 10 ans. Le nouveau calendrier recommande donc une nouvelle dose quand la précédente date de 10 ans et plus pour tout sujet en contact étroit avec un nourrisson. « Quand on a été une première fois parent à 25 ans, on le devient souvent une nième fois à 45 ans et c’est alors le moment de se revacciner contre la coqueluche pour protéger son enfant », précise le Pr Floret. De la même manière, pour les professionnels de santé et de la petite enfance, les rappels administrés aux âges de 25, 45 et 65 ans comporteront systématiquement la valence coquelucheuse (vaccin dTcaPolio). « Il est indispensable d’augmenter la couverture vaccinale qui est ridicule chez les professionnels de santé ! »
› Contre les infections invasives à pneumocoque, la vaccination des personnes présentant des facteurs de risques est actualisée. Et désormais, la liste des indications est la
même quel que soit l’âge. Le vaccin pneumocoque conjugué (Prevenar 13®) ayant désormais une AMM chez l’adulte, les immuno-déprimés, ainsi que les patients souffrant d’un syndrome néphrotique ou porteur d’une brèche ostéo-méningée ou d’un implant cochléaire, doivent recevoir le vaccin conjugué en première intention puis un rappel huit semaines plus tard avec le vaccin polyosidique 23-valent (Pneumo 23®) « de manière à élargir la couverture sérotypique », explique le Pr Floret. Et chez tous les malades non immunodéprimés prédisposés à la survenue d’une infection invasive à pneumocoque (BPCO, insuffisance rénale, cardiopathie, diabète, etc), la règle est de vacciner avec le vaccin polyosidique 23-valent sans faire de rappel.
› Pour l’hépatite B, la grande nouveauté concernent les professionnels de santé actuels ou futurs. Ils ne sont plus uniquement soumis à l’obligation vaccinale, ils doivent apporter la preuve de leur protection en faisant doser leurs Ac anti-HBs. Un taux supérieur à 100 UI/l, les exonère de toute revaccination car les sujets sont protégés à vie. Un taux compris entre 10 et 100 rend la situation plus complexe et oblige à faire doser l’Ag HBs et l’Ac anti-HBc pour éliminer une infection chronique et isoler les mauvais répondeurs nécessitant des injections additionnelles. Un nouveau schéma vaccinal accéléré contre cette hépatite est possible, avec injections à J0, J7 ou J10 (suivant le vaccin), et J21 et permet de protéger en trois semaines contre trois mois dans l’ancienne nomenclature. Un rappel à M12 est conservé dans tous les cas pour la protection à long terme.