Transports, imagerie, kinés, DM : la Cnam s'attaque au sujet sensible de la pertinence des soins

La qualité et la pertinence des soins étaient au menu d'une séance de négociation des partenaires conventionnels, le 14 décembre. L’occasion pour la Cnam et les syndicats de médecins libéraux de se pencher sur les dispositifs médicaux (DM), les transports des malades, les prescriptions d’actes paramédicaux, l’imagerie médicale et les indemnités journalières (IJ) – même si ce dernier chapitre, faute de temps, n’a pu être abordé. Sur tous ces sujets, la Cnam a pris garde de rappeler que les discussions parlent de « pertinence » et non de diminution des dépenses. Première revue de détail.

Dispositifs médicaux : des recos de la HAS mal appliquées

Sur le volet des dispositifs médicaux, l’Assurance-maladie appelle au strict respect des recommandations de bonnes pratiques de la Haute Autorité de santé (HAS) sur les matériels de pression positive continue (PPC) et d’orthèses d’avancée mandibulaires (OAM) dans le traitement des apnées du sommeil, deux postes de prescription dynamiques. Les dépenses totales pour la Cnam des traitements de PPC initiés et poursuivis ont bondi : 852 millions d’euros en 2022 pour 1,8 million de patients (contre 755 millions en 2019 pour 1,4 million de malades).

Dans le même esprit, la Caisse, se référant toujours aux recos de la HAS, évalue à « 31 millions d’euros » la dépense induite par le mésusage des produits d’auto-contrôle du diabète.

Des gains pourraient aussi être réalisés avec une meilleure prescription des compléments nutritionnels oraux (CNO) – le poste ayant occasionné 389 millions d’euros de remboursements en 2022. La caisse insiste sur les recos HAS relatives à la dénutrition (traitement court pour la récupération d'un poids de forme) et sur la réglementation sur les conditions de prescription et délivrance de ces produits (1 mois maximum pour la première prescription). 

Transports de malades : des ratés dans le moteur

Le poste des transports de patients, en forte hausse de 7,5 % en 2022 pour près de 5 milliards d’euros, a aussi été passé à la loupe. La Cnam appelle ici les médecins au respect du référentiel de prescription de 2006 limitant l’utilisation des ambulances. En l’occurrence, « la non-régularisation a posteriori de prescription de transport » et « la nécessité d’adresser les patients aux lieux de soins adaptés le plus proche » (surtout en cas de transports itératifs). En sus, la Cnam entend faire œuvre de pédagogie sur le dispositif de « transport partagé » inscrit dans le PLFSS 2024. Ce dernier incitera les patients qui le peuvent à partager des véhicules sanitaires. Faute de quoi, ceux qui n'ont pas de raison médicale valable, devront faire l'avance de frais et ne seront remboursés que sur la base du prix d'un transport partagé.

Quant au constat selon lequel les prescripteurs libéraux sont à l’origine de 33 % des dépenses d’ambulance, il agace les syndicats. « Dans les faits, ce sont souvent les médecins libéraux qui doivent prescrire les transports demandés par les hospitaliers », rétorque ainsi la Dr Sophie Bauer, présidente du SML.

Actes paramédicaux : les kinés rebondissent fortement

A ce stade, le volet de la prescription d’actes paramédicaux a suscité davantage de questions que de réponses. Seule certitude, la dynamique forte de l’activité des kinésithérapeutes est surveillée de près par la caisse. Entre 2010 et 2019, l’évolution moyenne des montants remboursés a atteint 3,9 % par an. Cette progression a connu un ralentissement dû au Covid en 2020 mais a repris entre 2021 et 2022 (+2,1 %) et connaît surtout un bond significatif de 7 % au premier semestre 2023.

« Que deviendront ces chiffres lorsque les kinés seront en accès direct ? », s’interroge déjà la FMF. Prudente, la Cnam recommande « l’identification des difficultés éventuelles rencontrées par les médecins pour prescrire des actes paramédicaux et des leviers de pertinence qui pourraient être mobilisés ».

Imagerie médicale : consensus en résonance

Au-delà de l’application des nouvelles recos de la HAS dans les cas de gonalgie, de scapulalgie et de cervicalgie, les partenaires conventionnels s’accordent sur la nécessité de créer des outils pour éviter la redondance des examens. « Il faut favoriser les échanges entre les radiologues et les prescripteurs », insiste la FMF qui propose de réécrire les référentiels en commun généralistes/spécialistes. Il existe aussi des « enjeux de pertinence historiques » sur la lombalgie commune et les radios de crâne, alerte la Cnam. 

Ces mesures seront-elles suffisantes pour enrayer la forte dynamique des dépenses de radiologie observée cette année ? De 195 millions d’euros au 1^er janvier 2022, elles dépassaient déjà le plancher symbolique des 200 millions en janvier 2023 pour continuer à croître de manière importante en raison d'une « nette progression des volumes ».