Forfait médecin traitant unique : simplification ou usine à gaz ?

C’est l’une des surprises de la troisième réunion conventionnelle multilatérale, le 8 février. Face à l’empilement des différents forfaits (forfait patientèle médecin traitant, forfait structure et rémunération sur objectifs de santé publique, Rosp) pour le médecin traitant, qui conduit à une « rémunération un peu complexe », la Cnam propose de créer un forfait médecin traitant « unique, calibré annuellement au titre de chaque patient », c’est-à-dire individualisé selon les caractéristiques de chaque personne suivie, indépendamment du niveau de consommation de soins et de l’activité du praticien.

La volonté du directeur général de l’Assurance-maladie, Thomas Fatôme, est d’imaginer un nouveau mode de rémunération simplifié qui bascule « d’une logique par patientèle à une logique par patient ».

En 2022, chaque médecin traitant a perçu en moyenne 16 000 euros de forfait patientèle médecin traitant, 5 100 euros de Rosp et 4 050 euros de forfait structure, soit près de 25 150 euros.

Double détente

Dans la copie de la Cnam, le forfait structure et la Rosp sont « supprimés », ce qui va dans le sens des revendications syndicales. La nouvelle mouture du forfait médecin traitant comporte un premier niveau socle. Cette part fixe est calibrée comme l’actuel forfait patientèle FPMT selon la complexité du patient (âge, ALD, etc.) mais elle est calculée à partir de tarifs revalorisés par rapport au règlement arbitral en cours. Dans ce cadre, la Cnam concentre ses efforts financiers autour des médecins traitants qui assurent un suivi des patients dans la durée, particulièrement les plus âgés (80 ans et plus, en ALD ou non) et les plus fragiles (enfants de moins de deux ans).

Deuxième étage de ce forfait : une part variable, modulée selon le niveau de réalisation d’objectifs resserrés de santé publique (15 indicateurs au total contre 29 actuels, centrés sur les vaccins, les dépistages et les consultations obligatoires). Cumulatifs, des bonus prévention sont de 5 euros empochés par item validé. Selon la Cnam, le suivi médecin traitant pourrait grâce à cette mécanique être valorisé de « 15 euros » pour les patients les plus « simples » à « 150 euros » pour les profils plus complexes.

Enfin, s’ajoutent à ce double dispositif diverses majorations significatives (10 à 30 %) applicables à certains médecins (désert médical/ZIP, praticiens au-delà de 67 ans, jeunes installés). Dans ce schéma, chaque patient C2S (complémentaire santé solidaire) est comptabilisé.

Garanties financières

Les syndicats de médecins libéraux l’admettent : pour faire gagner du temps médical, l’idée d’un forfait unique a « du sens ». Le modèle présenté par la caisse, moins. La méfiance est de mise. Sans attendre, la FMF et les Généralistes-CSMF ont fait connaître leurs craintes de voir émerger une « nouvelle usine à gaz ». Comment avoir une lecture exhaustive de l’indicateur sur la vaccination contre la grippe alors que cet acte peut être pratiqué par les pharmaciens ou les sages-femmes ? Idem pour la vaccination contre le HPV recommandée pour les enfants de 11 ans et plus réalisée au collège. « Aujourd’hui, je n’ai aucune traçabilité sur ces deux vaccinations, constate le Dr Luc Duquesnel, président des Généralistes-CSMF. Les médecins ne peuvent pas engager des recherches patient par patient, c’est contre-productif car cela va rallonger le temps de consultation. »

Sur ce plan, la Cnam promet de remplacer l’envoi des listes de patients non dépistés aux médecins par un « tableau de bord nominatif plus visuel », affichant les indicateurs. « Mais pour quand ?  », enfonce le Dr Richard Talbot, conseiller à la FMF. Même son de cloche chez les généralistes de la CSMF, qui réclame « des outils d’interfaçage entre les données de la Cnam et les logiciels métier » pour éviter aux médecins de se noyer dans toujours plus de travail administratif.

Sans surprise, les syndicats réclament des garanties financières. Si usine à gaz il y a, autant en tirer parti. « Aujourd’hui, je n’ai aucun moyen de savoir si ce nouveau forfait va entraîner une perte de revenus pour une partie des médecins », abonde le Dr Jean-Christophe Nogrette. Le secrétaire général adjoint de MG France a lui même fait ses comptes. « Avec 4 500 euros de forfait structure et 3 500 euros de Rosp qui disparaissent, je ne suis ni perdant ni gagnant, contrairement à ce qui a été annoncé », avance le généraliste de Feytiat (Haute-Vienne).

Prenant les devants, la FMF a déployé un simulateur sur son site. « Oui, le forfait médecin traitant est valorisé mais la suppression des autres forfaits ne fait que gommer cette hausse », avertit le Dr Talbot. Sur les 800 médecins qui ont utilisé son calculateur, 60 % disent qu’ils sont perdants. À la Cnam de convaincre qu’aucune baisse ne sera inscrite dans le marbre conventionnel.