Trop de « non substituable » ? La caisse du Val-d'Oise condamnée à verser 1 000 euros au médecin anti-génériques !

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Publié le 17/12/2018

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Crédit photo : Marie Foult

C'est une victoire très symbolique pour le Dr Julien Blain, médecin généraliste engagé dans une croisade anti-génériques et adepte de la mention « non substituable ». La justice a tranché et lui a donné raison dans une affaire l'opposant à la caisse primaire du Val-d'Oise.

Début octobre, devant le tribunal des affaires sociales (TASS) de Cergy-Pontoise (Val-d'Oise) et plusieurs dizaines de patients, le Dr Julien Blain, 61 ans, avait ardemment défendu son refus de prescrire des médicaments génériques. Ce généraliste avait été condamné en 2015 à une pénalité financière de 400 euros par sa caisse primaire d'assurance-maladie – amende qu'il a refusé de payer – pour avoir prescrit un trop grand nombre de fois des médicaments avec la mention « non substituable ». Son taux de mention « NS » avait atteint 72,2 %, entre le 1^erseptembre et le 31 décembre 2013, contre 5,3 % en moyenne nationale…

Liberté de prescription

Mais dans un jugement du 29 novembre, les juges lui ont finalement donné raison et ont condamné en revanche la caisse à verser 1 000 euros au médecin.

Face au tribunal, le Dr Blain et son avocat, Me Nicolas Choley, avaient mis en avant une procédure irrégulière et le caractère infondé de la pénalité. Ils réclamaient 2 500 euros à la CPAM, au titre des frais de procédure. Le généraliste soutenait que la prescription assortie d'une mention « NS » n'entre pas dans le champ de l'article du code de sécurité sociale sur lequel la caisse primaire l'a attaqué (modalités du contrôle médical), car il ne s'agit pas d'une prestation contrairement aux soins ou à la prescription d'arrêt de travail.

Le médecin et son conseil pointaient aussi le non-respect du principe du contradictoire dans le cadre du contrôle médical, car il n'avait pas eu communication des éléments nécessaires à la préparation de l'entretien. Le Dr Julien Blain mettait en avant sa liberté de prescription et son indépendance professionnelle, ainsi que les nombreuses difficultés rencontrées par des « centaines de patients » avec les génériques.

Pas le temps de se justifier

Des arguments alors rejetés par la CPAM, pour qui 150 dossiers ont été « examinés et discutés » avec le médecin. Pour la caisse, le contrôle médical avait démontré un recours « répété, voire systématique » de la mention NS, sans lien avec l'état de santé du patient. Et ce alors que le médecin doit observer « la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l'efficacité des soins », selon le Code de la Sécurité sociale.

Les juges du TASS ont finalement estimé que la procédure de contrôle médical n'avait pas été respectée. En effet, après l'entretien contradictoire, le 12 mars 2015, le Dr Blain a fait parvenir plusieurs observations écrites à la caisse. Le service médical lui a répondu par un courrier daté du 13 avril 2015 que le médecin a reçu quatre jours plus tard. Or dès le 23 avril, la CPAM a mis fin à la procédure de contrôle et, deux jours plus tard, elle notifiait au médecin les faits incriminés et la pénalité financière, relèvent les juges. « Le service de contrôle médical n'a donc pas permis au Dr Blain de justifier de la mention NS (...) et c'est de façon prématurée qu'il a été mis fin à la procédure de contrôle médical », estiment-ils.

Dans ce contexte, « la pénalité de 400 euros n'est pas due », tranche le tribunal, estimant qu'il est équitable de condamner la CPAM à 1 000 euros au titre des frais « irrépétibles » exposés dans le cadre de la procédure.

Le Dr Blain et son avocat ont réagi en saluant une « belle décision », synonyme de victoire pour le généraliste. La CPAM, quant à elle, peut encore former un pourvoi en cassation jusqu'au 28 janvier 2019.