Diagnostic, traitements… comment prendre en charge les allergies ? Posez vos questions au Dr Julien Cottet (SFA)

Bonjour à toutes et à tous, ravi d'être avec vous, je suis à votre écoute !

Les pollens volent sur plusieurs kilomètres, que ce soit les pollens d'arbres ou de graminées. Donc, tout le monde est exposé. En revanche, la pollution accentue la sévérité de la maladie. Les patients en zone urbaine peuvent présenter des réactions beaucoup plus sévères, notamment de l'asthme.
Il faut distinguer les symptômes ORL, de ceux pulmonaires : la rhinite et la conjonctivite peuvent en effet être prises en charge par des anti-histaminiques per os et surtout le traitement local (spray nasal, collyres). Dans un cas sur deux, la rhinite évolue vers l'asthme (toux, essoufflement) et là les anti-histaminiques n'ont aucun effet. Il faut absolument introduire un traitement inhalé.
Le seul traitement curatif existant, recommandé par l'OMS, pris en charge par la Sécurité sociale et les complémentaires est la désensibilisation. Elle permet le contrôle des symptômes, la réduction de risque d'apparition de l'asthme et une diminution de consommation d'anti-histaminiques. C'est pourquoi il faut la commencer le plus tôt possible.

Je comprends votre agacement mais il ne faut pas oublier que 25% de la population est actuellement allergique et que l'errance diagnostique est en moyenne de 7 ans. De plus, c'est une pathologie souvent sous-estimée dans sa sévérité et les patients ne se sentent pas entendus.
Oui, vous avez raison de mener votre interrogatoire correctement, mais ce genre de situation sera de plus en plus fréquent au vu de l'explosion de la prévalence.

Premièrement, le diagnostic de maladie coeliaque est à la fois histologique (coloscopie) et biologique, et, du ressort du gastro-pédiatre, n'est pas une maladie allergique. Devant une cassure de courbe, on peut penser à une allergie alimentaire mais elle sera plutôt orientée vers le lait. Non, pas d'éviction de gluten devant une cassure de courbe.

L'immense majorité des rhinites sont non allergiques.
Je vous conseille de regarder la classification de la SFORL. Une rhinite non allergique peut être intrinsèque (vasomotrice, RGO, hypothyroïdie, grossesse...) ou extrinsèque (liée à un médicament, irritative, professionnelle...). Elle peut être auto-immune.
La rhinite allergique, quant à elle, est vraiment en lien avec l'exposition avec l'allergène. C'est l'interrogatoire policier qui permet de poser le diagnostic en le confrontant aux test cutanés. Attention, on peut parler de rhinite allergique chez l'enfant ; mais à l'âge adulte, la rhinite est quasi systématiquement intriquée (allergique + non allergique).
Ce qui complique la prise en charge, et fait que la désensibilisation fonctionne moins bien chez l'adulte. Une coopération ORL/allergologue est préconisée. Qu'elle soit allergique ou non, dans un cas sur deux elle évolue vers l'asthme : c'est l'élément primordial à retenir. Il faut donc toujours traiter les rhinites efficacement et ne pas sous-estimer la gravité de l'évolution.

Oui, vous avez entièrement raison. Il faut se référer à la classification ARIA. Si les symptômes durent moins de quatre semaines et moins de quatre jours par semaine et sont contrôlés par les traitements symptomatiques, alors la désensibilisation n'est pas indiquée et le bilan n'est pas utile. En revanche, au moindre doute sur un asthme associé ou des symptômes ORL persistants et/ou sévères, il faut un bilan.

Toute suspicion d'asthme nécessite un bilan allergologique quel que soit l'âge (+ une radio pulmonaire + EFR, cf recos). Toute rhinite persistante ou sévère nécessite un bilan allergologique et toute suspicion d'anaphylaxie alimentaire également.

L'asthme est une maladie inflammatoire et le salbutamol n'est pas un anti-inflammatoire. Les dernières données de la science et les recommandations mondiales du GINA depuis plusieurs années vont dans le même sens : il faut traiter tôt, et fort, et préférer les traitements combinés corticoïdes/bêta2. Le fait d'avoir une petite dose de corticoïdes inhalés régulièrement est bénéfique au patient. Pour vous parler d'anticipation, effectivement en période pollinique, un patient asthmatique connu devrait préférentiellement surveiller sur l'application de son choix les relevés et commencer son traitement inhalé corticoïdes/bêta2 dès les premières émissions, tous les jours, jusqu'à la fin du pic. L'asthme est une maladie mortelle : 1 000 morts par an en France.
Protégeons nos patients avec des traitements de fond.

Quand on a un parent allergique, on a 50% de chances de l'être et quand on a deux parents allergiques, le risque est de 80%.
C'est l'atopie qui se transmet et non l'allergie elle-même. Cet enfant a donc un bagage génétique à fabriquer des IgE mais on ne peut pas savoir si il fera tout comme des allergies plutôt ORL ou s'il fera de l'allergie alimentaire grave ou de l'asthme ou de la dermatite atopique. Il faut dire aux parents d'être vigilants et de consulter un allergologue au moindre doute. S'il est atteint d'une dermatite atopique, il faut le traiter très efficacement pour ne pas que les allergènes traversent la barrière cutanée. Pour finir, aucun régime alimentaire préventif. Au contraire, plus on diversifie tôt les aliments à risque, plus on force la tolérance.

Il existe des désensibilisations au venin d'hyménoptères par voie sous-cutanée, initiation hospitalière, poursuite en ambulatoire : elles ont fait la preuve de leur efficacité et sont réservées aux réactions anaphylactiques de grade 2 et plus.

Sur le plan respiratoire, il existe de désensibilisation en comprimés sublinguaux (acariens, pollens de graminées, pollen de bouleau) : preuve AMM et recommandés par le Gina (Global Initiative for Asthma). Il existe également des désensibilisations en liquide (Apsi) livrées chez le patient. Elle n'ont pas fait l'objet d'un parcours AMM mais nous avons des preuves d'efficacité et de tolérance en randomisé double aveugle contre placebo et des données de vie réelle sur des cohortes rétrospectives. Il n'y a pas d'étude comparative entre le deux formes. Nous choisissons en fonction du profil du patient et de l'allergène à désensibiliser, les Apsi (allergènes préparés spécialement pour un individu) offrant une gamme plus large (chat, chien, pollen d'urticacées, nombreux pollens d'arbres, moisissures).

Sur le plan alimentaire, on ne parle pas de désensibilisation mais d'accoutumance. Pour les aliments à haut risque de réaction sévère (légumineuses, fruits à coque) nous faisons des ré-introductions à l'hôpital poursuivies en ambulatoire : l'objectif n'est pas la guérison mais l'amélioration de la qualité de vie en permettant au patient d'ingérer des petites doses.

Enfin, sur le plan médicamenteux, dans les cas nécessitant absolument la reprise du médicament (chimiothérapie, bêtabloquants, aspirine...), certains centres pratiquent des inductions de tolérance.

Pour le spray nasal, il recommandé en première intention un corticoïde seul chez l'enfant comme chez l'adulte. Les données de tolérance sont rassurantes. Il faut privilégier un corticoïde nasal sans chlorure de benzalkonium qui est un conservateur quaternaire très toxique et allergisant (le comble !). Il faut bien expliquer au patient la technique d'utilisation du spray. C'est primordial, car bien souvent l'échec ne vient pas du traitement mais de sa mauvaise manipulation.
Pour l'anti-H1, il est recommandé de débuter par un anti-H1 de 2e génération, en raison de son profil de tolérance. Aucun anti-histaminique n'est supérieur à un autre en termes d'efficacité. En revanche, les patients ont tous une sensibilité envers une sous-classe d'antihistaminique, ce qui explique pourquoi ils réagissent à certains et pas à d'autres : il ne faut donc pas hésiter à changer de sous-classe pour trouver celui qui correspond le mieux au patient.
La première sous-classe est les pipérazines : cétirizine et lévocéti.
Deuxième sous-classe : pipéridine, c'est-à-dire loratadine, ébastine, desloratadine, rupatadine.
Troisième sous-classe : bilastine.
En cas d'inefficacité ou de problème de tolérance : changez de sous-classe !

Excellente question ! Les données de la science montrent que plus tôt on diversifie, plus le risque d'allergie alimentaire diminue, d'autant plus dans une famille atopique. Il faut commencer dès l'âge de 4 mois les fruits et les légumes, dès l'âge de 6 mois poisson, viande et œufs, et ne pas hésitez à introduire les fruits à coque et l'arachide à petite dose, en poudre mélangée le plus tôt possible, sans attendre que l'enfant ait des dents.

On a longtemps cru que tout pouvait être expliqué par la théorie hygiéniste. Ce modèle n'explique malheureusement pas tout et nous savons désormais que l'altération de la barrière cutanée, liée à nos modes de vie (saponification excessive, pollution, irritants) est un facteur majeur de sensibilisation. Les recherches sont également orientées vers le microbiote intestinal, sa dérégulation étant pointée du doigt. Il n'y a aucune certitude, les modèles théoriques ne s'affrontent pas et sont plutôt intriqués.

C'est plus qu'une réalité, c'est une catastrophe ! 3% d'allergiques en 1980, 25% aujourd'hui, 50% en 2050,selon l'OMS. 10% des enfants asthmatiques et 7% des adultes à l'heure actuelle. Une rhinite sur deux évolue vers l'asthme.

L'allergie aux protéines de lait de vache et à l'œuf guérissent dans la majorité des cas spontanément. Les autres allergies alimentaires graves (légumineuses, fruits à coque...) ne guérissent pas. L'eczéma de contact allergique ne guérit pas, hormis si éviction. L'asthme et la rhinite ne guérissent pas, la désensibilisation permet une amélioration de la qualité de vie et un contrôle des symptômes. Mais parler de guérison serait un mensonge.

Merci à tous pour vos questions pertinentes !
N'hésitez pas à consulter le site de la Semaine mondiale de l'allergie qui se déroule cette semaine : vos y trouverez des vidéos, des podcasts, des reportages où vous pourrez apprendre plein de choses.