Chercher les erreurs

« Les comptes de la branche maladie sont (…) réguliers et sincères », écrivent les sages de la rue Cambon dans la certification des comptes 2022 du régime général de la Sécurité sociale. Ouf, nous voilà rassurés ! Il faut noter que la Cour des comptes n’a pas certifié les comptes de la branche famille. Pour la branche maladie, ce n’est pourtant pas un blanc-seing. L’instance relève des éléments de vigilance.

Le premier concerne les erreurs affectant les prestations. La fréquence des erreurs concernant les remboursements de frais de santé atteint 10,8 % des remboursements, est-il indiqué dans le rapport. Ce qui correspond tout de même à un montant de 3,4 milliards d’euros. Les erreurs concernaient 7,7 % des remboursements en 2021 (2,5 Mds €) et 6 % en 2020 (1,9 Md €). « Pour l’essentiel (98 % en montant), les erreurs correspondent à des indus de versement au détriment de l’Assurance maladie », signale la Cour, précisant qu’il s’agit par exemple d’« erreurs de cotation des actes et des prestations de santé au regard des règles fixées par les nomenclatures ». Du côté des indemnités journalières, la fréquence des erreurs se stabilise. Après une forte hausse entre 2020 et 2021 (de 8 % à 9,7 %), elle s’établit à 9,4 % des dossiers (pour un montant de 278 M €).

Deuxième axe de vigilance : la lutte contre la fraude aux prestations sociales. L’instance semble satisfaite des actions de l’Assurance maladie. Les sages notent ainsi que la Cnam a « poursuivi et étendu sa démarche d’estimation de la fraude à plusieurs domaines en 2022 ». En septembre dernier, la Caisse avait dévoilé son évaluation du montant de la fraude imputée aux médecins généralistes libéraux exclusifs sur la période 2018-2019 (entre 185 et 215 M€).

Les nouveaux outils informatiques figurent dans le viseur de la Cour des comptes. Si elle note la poursuite du développement des télétransmissions et échanges dématérialisés, l’instance alerte sur les « difficultés de mise en œuvre, qui appellent une évolution des dispositifs de maîtrise des risques ». Affaire à suivre…