De nombreuses recommandations, dont celles publiées début 2013 par la SFHTA préconisent en cas d’HTA essentielle de prescrire en première intention l'une des cinq classes d’anti-hypertenseurs majeurs : diurétiques thiazidiques, bêtabloquants, inhibiteurs calciques (IC), inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARAII). Ces cinq classes sont, parmi les neuf disponibles, celles qui ont démontré un bénéfice en termes de morbi-mortalité cardiovasculaire.
Mais qu'en est-il de leur efficience, critère combinant les dimensions cliniques (efficacité, observance, persistance, tolérance) et l'aspect économique (coûts du traitement de l’HTA et de la prise en charge des événements cérébro et cardiovasculaires), au moment de l'instauration du traitement médicamenteux ? C'est à cette question que répond une analyse médico-économique rendue publique hier, réalisée sous l'égide de la HAS dans la perspective d'une actualisation de ses recommandations 2005 sur la prise en charge de l'HTA.
Les bêtabloquants non efficients
Même si globalement, le président de la HAS porte un avis positif sur l’efficience de la classe, les bêtabloquants sortent grands perdants de cette évaluation multi-critères, avec des performances jugées moindres en termes de prévention cérébro-vasculaire, de tolérance et de persistance. La HAS conclut donc à la non-efficience des bêtabloquants en l'absence de complications cardiovasculaires.
« Dans la recommandation de la SFHTA, les bêtabloquants figurent au même titre que les 4 autres anti-hypertenseurs dans la liste des médicaments pouvant être prescrits en première intention. Mais il est précisé également que ces médicaments sont moins efficaces pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux, ce qui les déclasse un peu », commente le Pr Jacques Blacher (Hôtel Dieu, Paris).
ARAII : la HAS persiste et signe
Concernant les 4 autres classes d’anti-hypertenseurs (diurétiques thiazidiques, inhibiteurs calciques, IEC et ARAII), la HAS considère que la primo-prescription d’un ARAII ne peut être considérée comme équivalente aux 3 autres classes, notamment en raison du prix de ces médicaments. Et que les trois classes à considérer en priorité en termes d’efficience au moment de l'instauration de traitement sont les diurétiques thiazidiques, les inhibiteurs calciques et les IEC. La HAS confirme ici sa position exprimée en 2008 dans une fiche de Bon Usage du Médicament, dans laquelle elle indiquait que les ARAII étant plus coûteux que la plupart des IEC, il était recommandé de les réserver aux patients ayant une toux sous IEC. L'agence précise cependant que toute modification de prix des ARAII sera susceptible de modifier cette hiérarchisation.
De leur côté, les experts du groupe de travail ayant examiné les éléments scientifiques présentés dans l'argumentaire de ce rapport, estiment qu’il n'est pas possible, dans l’hypertension artérielle légère à modérée non compliquée, de distinguer les ARAII des 3 autres classes.
« Dans le cas des ARAII, les avis du groupe de travail et de l'autorité de tutelle divergent donc, avec d'un côté les spécialistes du soin qui prennent en charge les patients de façon individuelle, de l'autre les spécialistes de l'économie de la santé dont le but est de maximiser le bien collectif, remarque le Pr Blacher. Mais il n'y a là rien de rédhibitoire, puisque ce qui n'est pas pertinent collectivement sur le plan médico-économique peut l'être au niveau individuel : le critère efficience n'est qu'un critère à prendre en compte parmi d'autres. »
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