« Avec une prévalence estimée à 3,6 %, la dermatite atopique (DA) est quasi aussi fréquente chez l'adulte que le psoriasis, a indiqué le Dr Sébastien Barbarot (Nantes). Et, selon une méta-analyse publiée en 2018, la prévalence de la DA à l'âge adulte est en fait la même que chez l'enfant ».
On distingue trois types d'histoire naturelle de la maladie : la DA débutant dans l'enfance et persistant à l'âge adulte, la DA d'apparition tardive, après l'âge de 25 ans, sans marche atopique et, la plus fréquente, la DA intermittente. Chez l'adulte, les formes légères (53 %) et modérées (39 %) prédominent, les formes sévères ne représentant que 8 % des cas.
« Il est important de bien poser le diagnostic, ce qui n'est pas toujours facile, car les critères sont larges et validés uniquement chez l'enfant, a rappelé le Dr Barbarot. En pratique, ce sont le prurit chronique et les atteintes des plis qui orientent fortement vers une DA, mais les diagnostics différentiels sont nombreux ».
Il est essentiel d'optimiser la prise en charge, qui se fait en deux temps : un traitement d'attaque à base de dermocorticoïdes appliqués quotidiennement jusqu'à disparition de l'inflammation, sans recommander de dose maximale ; un traitement d'entretien à base d'émollients, associés à des dermocorticoïdes en traitement réactif dès le début d'une nouvelle poussée ou en traitement interventionniste à raison de deux fois par semaine dans les formes chroniques récidivantes. « La lutte contre la corticophobie, source de mauvaise observance et d'échec du traitement, notamment d'attaque, est essentielle », a souligné le Dr Barbarot. Pour le traitement d'entretien, il faut compter les tubes de dermocorticoïdes utilisés et se méfier en cas d'eczéma du visage chez l'adulte et de la racine des membres chez l'adolescent. Dans ces localisations, le tacrolimus peut être utile ». Les mesures d'hygiène sont toujours de mise. Il ne faut pas hésiter à faire un bilan allergologique à la recherche d'une allergie de contact, en particulier dans les DA sévères de localisation particulière (visage, mains, pieds) et celles ne répondant pas à un traitement bien conduit.
Arrivée de la première biothérapie
Pour les patients nécessitant un traitement systémique, la ciclosporine s'accompagne en vie réelle d'une rémission de 25 % à 2,5 mois. Le méthotrexate (hors AMM) à la dose de 25 mg/semaine est non inférieur à la ciclosporine et mieux toléré, mais son délai d'action est plus lent.
L'arrivée du dupilumab, première biothérapie dans cette indication, vient élargir le panel thérapeutique. Il est remboursé en France en deuxième intention, en cas de contre-indication, d'intolérance ou d'échec à la ciclosporine. Dans l'étude Chronos, une amélioration de 75 % (EASI 75) avait été rapportée chez 50 % des patients sous dupilumab seul et chez 70 % des patients lorsqu'il était associé aux dermocorticoïdes. Une efficacité comparable a été mise en évidence dans une étude multicentrique française en vie réelle menée chez 241 patients. Au niveau de la tolérance, les conjonctivites semblent plus fréquentes que dans les études de phase 3 (38 %), et une hyperésinophile asymptomatique a été rapportée chez plus de la moitié des sujets traités.
Une étude sur les conjonctivites induites, aujourd'hui mal étiquetées, est actuellement menée sous l'égide du Groupe de recherche sur l'eczéma atopique (Great) de la Société française de dermatologie.
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