Chirurgie ambulatoire

L’analgésie après le retour à domicile

Publié le 04/11/2009

PAR LE Dr MARC GENTILI* ET LE Pr DOMINIQUE FLETCHER¨

L'INFORMATION et l'éducation des patients concernant l’analgésie après retour à domicile restent des maillons faibles de la chirurgie ambulatoire. Chez l'adulte, il a été observé que dans 50 % des cas, l'information était mal dispensée. Concernant les enfants, l'information des parents est également insuffisante avec l'absence de notion sur le traitement systématique et la nécessité d'un traitement nocturne : les données des laboratoires amènent souvent un sous-dosage des traitements.

La voie orale est obligatoire.

La gamme des produits disponibles est assez vaste, allant du paracétamol et des AINS aux morphiniques de palier 2 (codéïne, tramadol) et à la morphine orale. Deux notions sont importantes, à savoir la prise systématique et les associations potentialisant l'effet analgésique, comme paracétamol-AINS, codéïne-paracétamol ou paracétamol-tramadol. Malgré le peu de données sur la morphine orale à libération immédiate en postopératoire, il est licite de la proposer en ambulatoire dans les douleurs réfractaires aux antalgiques de palier 2, de même que l’oxycodone.

Dans ce domaine du contrôle de la douleur postopératoire (DPO) précoce, l’analgésie loco-régionale (ALR) périphérique offre une efficacité optimale en permettant le plus souvent aux patients de quitter la salle de soins postinterventionnelle (SSPI), voire l’institution, avant la levée complète du bloc sensitif, et donc avec une absence complète de douleur, au moins jusqu’au retour à domicile. Elle suppose une bonne gestion du relais analgésique par le patient et son entourage, sans personnel médical ou paramédical pour adapter le traitement.

Le risque principal des blocs, tout particulièrement au membre inférieur, est la chute par perte du verrouillage du genou en extension, ou par perte de la sensibilité proprioceptive dans le territoire sciatique. Aujourd’hui, la récupération complète de la sensibilité et de la motricité avant la sortie du patient ne paraît plus nécessaire, si le port d’attelles, une information écrite, une assistance à domicile et des procédures précises d’appel pour les questions ou problèmes et éventuelles interventions (hospitalisation, passage par les urgences, le médecin traitant ou l’infirmière de ville, etc.) ont été établis, écrits, expliqués et remis aux patients et à l’entourage .

Dans une étude de cohorte, prospective de 1 200 patients opérés du genou en ambulatoire, le taux d’hospitalisation est plus faible pour les patients ayant eu un bloc sciatique et fémoral combiné ou fémoral seul par rapport à ceux qui n’en ont pas eu.

L’anesthésie régionale continue postopératoire.

Les premiers cas de patients ayant bénéficié d’une analgésie régionale périphérique continue à domicile, essentiellement en chirurgie orthopédique, ont été publiés en 1998 par des Scandinaves. Le contrôle de la DPO ainsi obtenu permet la réalisation en ambulatoire d'actes chirurgicaux qui nécessitaient jusqu'alors une hospitalisation de plusieurs jours. Les études publiées depuis une dizaine d’années permettent d'appréhender le rapport bénéfice/risque ainsi que les principales contraintes. Cette stratégie thérapeutique nécessite une éducation des patients, des médecins (chirurgien, anesthésiste, généraliste), des infirmières, ainsi qu’une nouvelle conception de la surveillance postopératoire et de l’évaluation après la sortie des patients de la structure hospitalière. Actuellement, l’analgésie régionale à domicile en orthopédie est réservée aux interventions dont la DPO est en totalité, ou au moins en grande partie, couverte par le bloc périnerveux.

Plusieurs de ces études étaient des essais randomisés en double aveugle contre placebo ou un autre analgésique local. Ils ont confirmé l’efficacité de l’analgésie loco-régionale, meilleure au repos et à la mobilisation, et une moindre consommation d’analgésique. Les patients qui reçoivent l’analgésie loco-régionale évitent aussi le phénomène de rebond douloureux lors de la levée du bloc observé dans le groupe placebo. La durée de perfusion à domicile varie de un à quatre jours, selon les études. Cette approche permet de réduire les effets indésirables des opiacés et d’améliorer la qualité du sommeil postopératoire. Le meilleur compromis pour assurer aux patients à la fois une analgésie optimale et une bonne qualité de sommeil postopératoire réside dans la programmation des pompes de perfusion sur un mode débit continu associé à des bolus délivrés par le patient. Dans une étude où ils sortaient avec un cathéter poplité pour l’analgésie postopératoire après chirurgie du pied, 20 % des patients gardaient une anesthésie complète le lendemain matin. La diminution du débit de la perfusion d’anesthésique local (reprogrammation de la pompe avec une assistance téléphonique) a permis de réduire l’intensité du bloc anesthésique.

Les critères de sortie établis pour des patients ayant eu une arthroplastie d’épaule, de hanche ou de genou, requièrent la capacité :

— de déambuler seul au moins 30 mètres sans assistance et sans malaise et d’avoir des signes vitaux stables ;

— de s’alimenter sans nausées et d’uriner seul ;

— d’utiliser une analgésie de complément par voie orale incluant des opiacés ;

— de mobiliser l’articulation selon la zone opérée.

*Centre hospitalier privé Saint-Grégoire

**Hôpital Raymond Poincaré, Garches.

Le Quotidien du Mdecin