Actuellement, on ne peut évoquer le sevrage tabagique sans parler de la cigarette électronique. Si le patient souhaite l’utiliser, elle peut constituer une aide en cas de craving à condition qu’elle ne constitue qu’une étape dans le parcours du sevrage et que le fumeur ne se transforme pas en vapofumeur.
Dans tous les cas, le médecin généraliste (MG) doit interroger ses patients sur leur consommation de tabac, en leur demandant, s'ils souhaitent arrêter de fumer. Le MG est en première ligne pour prendre en charge les personnes qui souhaitent arrêter et doit faire de la prévention auprès des non-fumeurs. L’accompagnement par le MG est un élément essentiel de la prise en charge pendant au moins six mois, voire plus longtemps sur des terrains difficiles
Questions à se poser
1. Le patient est-il demandeur d’un sevrage ?
2. Envisage-t-il un arrêt brutal ou préfère-t-il passer par une réduction de sa consommation ?
3. Présente-t-il une symptomatologie en rapport avec son tabagisme ?
Ce qu'il faut faire
Évaluer
1. Faire un interrogatoire et un examen clinique à la recherche d’une ou plusieurs complications du tabagisme ; du contexte (désir de grossesse ou grossesse en cours (intervention chirurgicale prévue) ; de l’existence d’autres addictions ; de comorbidités (troubles psychiatriques en particulier) ; d’autres facteurs de risque de maladie cardiovasculaire ou pulmonaire.
2. Se renseigner sur l’ancienneté du tabagisme et le degré de dépendance pharmacologique mais aussi psychocomportementale. Le test de Fagerström simplifié en deux questions aide à évaluer la dépendance. On estime maintenant que le délai entre le réveil et la prise de la première cigarette est le meilleur marqueur de la dépendance.
3. Connaître l'historique du tabagisme du patient (ses éventuels arrêts) et son rapport à la cigarette. Si le patient est demandeur, il faut lui exposer les diverses possibilités thérapeutiques. Sinon, le médecin lui délivrera des informations sur l’impact du tabagisme sur sa santé et des conseils d’aide à l’arrêt.
Traitement
- Proposer un traitement de fond par substituts nicotiniques (généralement les patchs) en première intention, la varénicline en cas d’échec ou s’il a déjà connu des échecs avec les substituts nicotiniques.
- Associer le plus souvent des substituts nicotiniques par voie orale ou des inhaleurs afin de faire face aux envies impérieuses de fumer.
- Trouver le bon dosage en nicotine. On estime globalement à 1 mg pour 1 cigarette, mais doit être rapidement adapté en fonction des signes de sous-dosage (envie de fumer persistante) et de surdosage (nausées essentiellement, palpitations, céphalées, insomnies, diarrhées...etc.) qui devront être expliqués au patient.
- La thérapie cognitivo-comportementale peut être envisagée. D’autres alternatives comme l’acupuncture, l’homéopathie, l’hypnose n’ont pas fait la preuve de leur efficacité mais ne doivent pas être écartées si le patient le souhaite
Ce qu'il faut retenir
1. Tenir compte du choix du patient et de ses expériences antérieures pour définir le traitement et les modalités de l’arrêt.
2. Proposer une réduction temporaire de la consommation ne se conçoit que comme un préalable à l’arrêt total.
3. Prescrire des substituts nicotiniques est aussi possible chez la femme enceinte ou allaitante, les patients atteints de pathologie CV y compris les coronariens…etc.
4. Associer le patch à la nicotine et substituts oraux, à condition de ne pas être en surdosage.
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