Les cancers du canal anal inopérables en récidives ou métastatiques, malgré un important taux de réponse initial à une chimiothérapie à base de platine, ne sont pas de bon pronostic. Or, en 2022 dans une étude de phase 2, le retifanlimab, une immunothérapie anti PD1, avait montré une activité intéressante chez des sujets réfractaires au platine. D’où l’idée, testée ici dans une étude de phase 3, d’associer cette immunothérapie à la chimiothérapie de référence, carboplatine/paclitaxel. Et cet essai, Podium 303, qui met en évidence une augmentation significative de la survie sans progression, pourrait à l’avenir faire évoluer les pratiques (1). D’autant que c’est le plus grand essai randomisé jamais mené dans ces cancers anaux métastatiques non opérables, cancers rares mais en augmentation ces dernières années.
Une étude de phase 3 randomisée en double aveugle sur plus de 300 patients
Cette étude multicentrique de phase 3 a été menée en double aveugle. Elle a recruté des patients inopérables souffrant d’un carcinome du canal anal en récidive ou métastatique, non prétraité par chimiothérapie. Un antécédent de traitement par chimiothérapie néo-adjuvante ou adjuvante était admis, de même que souffrir du VIH, sous réserve que la maladie soit bien contrôlée.
Au total, 308 patients ont été recrutés. Ils sont 62 ans d’âge médian (29 à 68 ans). Parmi eux, plus de deux tiers sont des femmes (72 %). Ils sont majoritairement blancs (87%). 4 % sont VIH(+) et plus d’un tiers (36 %) ont des métastases hépatiques.
Ces patients ont été randomisés en deux bras — chimiothérapie par cisplatine/paclitaxel (six cycles à dose standard) plus placebo, versus même chimiothérapie plus retifanlimab (500 mg toutes les quatre semaines, pendant un an).
À noter, les patients en progression pouvaient bénéficier d’un cross over.
Le critère primaire est la survie sans progression, adjudiquée en aveugle. La survie totale et le taux de réponse constituaient des critères secondaires.
Allongement net de la survie sans progression et tendance pour la survie totale
Au terme de 15 mois de suivi médian, la survie sans progression est significativement augmentée dans le bras immunothérapie plus chimiothérapie. On est, en valeurs médianes à 9,3 mois versus 7,4 mois (RR=0,63 [0,47-0,84] ; p= 0,0006). Soit une augmentation relative de plus d’un tiers (+ 37 %).
Les données de survie totale ne sont pas encore mûres, néanmoins on observe une tendance à une augmentation de la survie totale qui, à 15 mois de suivi médian, est de 29,2 versus 23 mois en valeurs médianes.
Cela, sans coût particulier en termes de toxicité. Le traitement ayant été généralement bien toléré, avec des effets additionnels attendus côté immunothérapie. D’ailleurs, l’ajout de l’immunothérapie n’a pas compromis (retardé ou diminué) l’administration de la chimiothérapie.
Pour les auteurs, cet essai met en évidence que l’association chimiothérapie/immunothérapie a une activité et un ratio bénéfice/risque favorables. Ce qui plaide pour une évolution des standards. Il faudrait d’ailleurs à l’avenir explorer si cette immunothérapie peut aussi avoir un rôle à jouer dans des phases plus précoces.
(1) Rao S et al. Podium 303/InterAACT 2 : phase III study of retifanlimab with carboplatin-paclitaxel in patients with inoperable locally recurrent or metastatic squamous cell carcinoma of the anal canal not préviously treated with chemotherapy. Esmo 2024, LAB2
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