ÉVOQUANT ce qu’un homme doit savoir à propos du cancer de la prostate, le Dr Richard-Olivier Fourcade (CH Auxerre) insiste sur le dépistage. « Quand en 2004, les urologues et l’Association française d’urologie ont proposé la réalisation d’un dosage du PSA et d’un toucher rectal chez tous les hommes de 50 à à 75 ans, ils étaient un peu en avance sur leur temps. Outre le manque de clarté entre dépistage de masse et dépistage individuel, les données scientifiques manquaient de preuves formelles. Mais cette année deux études, l’une européenne, dite ERSPC, et l’autre américaine, PLCO, permettent une prise de position plus claire. » Très schématiquement, le travail européen, dont la France est temporairement absente (en raison d’un démarrage tardif), montre un avantage de survie de 20 % chez les hommes dépistés. Il s’agit d’individus chez qui un PSA › 4 ng/ml conduisait à une biopsie. Le travail américain, pour sa part ne montre pas d’avantage à doser l’antigène chez tous les hommes, mais le travail, empreint de nombreux biais, apparaît moins fiable dans ses conclusions. Dès lors rapporte le Dr Fourcade, pour l’association française d’urologie « cela justifie le dépistage individuel chez des patients correctement informés ».
Quelle doit être cette information qui décide un homme à surveiller son taux de PSA ?
Guérir la majorité des cancers.
Il convient en premier lieu d’expliquer que le dépistage précoce permet de traiter et de guérir la majorité des cancers de la prostate, parce que pris à temps. Cependant si certaines formes agressives peuvent être guéries, d’autres conduisent malgré tout au décès, tandis que d’autres resteront quiescentes. « Une information objective est donc difficile à fournir. »
Il faut ensuite expliquer les conséquences majeures d’une élévation du taux de PSA. Elle induit la réalisation de biopsies, dont la sanction, en cas de positivité, est le plus souvent la prostatectomie radicale. Le patient doit être informé de ses deux conséquences majeures. Immédiate est l’incontinence urinaire, qui régresse dans les semaines suivant l’intervention. « Les incontinences définitives sont en très forte régression, au fil du temps, avec la courbe d’apprentissage des urologues. Il faut savoir que voici dix ans environ, nous réalisions 6 000 prostatectomies radicales par an, nous sommes rendus à 25 000-26 000. Les chirurgiens opèrent de mieux en mieux. » L’autre suite opératoire porte sur les érections. « Il semble bien que la conservation d’un seul nerf érecteur suffise pour la récupération. »
Quant aux patients traités par radiothérapie, les gains techniques ont permis d’en diminuer les conséquences locales, notamment sur l’urètre et les voies digestives.
Il pourrait être important de fournir au patient la conclusion d’une étude autrichienne de 2005. Sur 16 000 patients opérés, la survie à cinq ans est identique à celle de la population non atteinte.
Résultats des techniques sont identiques.
Si la question est posée du choix entre chirurgie laparoscopique ou à ciel ouvert, la réponse est exprimée simplement par Richard-Olivier Fourcade « les résultats des techniques sont identiques sur le long terme. L’endoscopie apporte un gain sur la durée d’hospitalisation, mais pas sur la continence, les troubles de l’érection ou la survie. L’intervention doit être réalisée par la technique que le chirurgien maîtrise le mieux ».
Une fois l’opération terminée, une sonde urinaire est mise en place. Elle est retirée vers le 8e-9e jour. Ensuite au patient de comprendre que le traitement de son incontinence se fait, en priorité, par autorééducation. Des séances courtes et répétées de contraction du sphincter anal, qui peuvent être complétées de biofeedback chez un kinésithérapeute. Quant aux érections, elles reviennent, en général, au cours de la première année. Une oxygénation des corps caverneux peut y contribuer par de petites doses de PGE1 en intracaverneux ou d’inhibiteur de la PDE5. Le suivi est réalisé par des dosages du PSA. Un marqueur à la fois sensible et fiable.
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024
La myologie, vers une nouvelle spécialité transversale ?