LA RÉSECTION CHIRURGICALE constitue le traitement standard d’un cancer pulmonaire à un stade précoce. Lorsque la chirurgie est contre-indiquée en raison de comorbidités (emphysème, cardiopathie), on réalise généralement une radiothérapie standard ou bien les patients sont mis sous surveillance sans traitement spécifique du cancer. L’évolution est péjorative, la radiothérapie étant en échec chez 60 à 70 % des patients et plus de la moitié des malades sous surveillance décèdent de leur cancer. Globalement, dans ces cas de figure, la survie à deux ans est inférieure à 40 %.
La radiothérapie corporelle stéréotaxique SBRT (Stereotactic Body Radiation Therapy) délivre des rayons d’intensité modérée, ciblés sur des sites précis en situation extra-crânienne. Ce moyen qui apparaît bien toléré et efficace par de nombreuses institutions chez des patients à un stade précoce d’un cancer non à petites cellules (CPNPC), fait l’objet d’une évaluation dans le cadre du programme RTOG 0236. Les résultats à trois ans sont publiés.
Les patients éligibles (59 patients entre mai 2004 et octobre 2006) présentaient un CPNPC aux stades T1-T2 (5 cm) N0-M0 au scanner et PET-scan. Ils répondaient aux critères standards d’inopérabilité : VEMS ≤ 40 % (ou prévisible ≤ 30 % en postopératoire) ; une capacité de diffusion du CO de moins de 40 %, une hypoxémie ou une hypercapnie ; une HTAP sévère ; un diabète compliqué de défaillance d’un organe cible ; une grave maladie vasculaire, cérébrale ou périphérique ; une cardiopathie chronique sévère.
La dose prescrite a été de 18 Gy par fraction, donnée en trois fois (54 Gy au total). Le traitement a duré entre une semaine et demie et deux semaines.
Le contrôle tumoral primaire.
Au total, 55 patients ont été évaluables, sur une durée médiane de 34,4 mois. Seul un patient a connu un échec tumoral primaire (d’où un taux de contrôle tumoral primaire à trois ans estimé à 97,6 %). Ce qui est « le principal résultat de cette étude prospective. (…) La radiothérapie stéréotaxique délivrée par ce protocole fait plus que doubler le taux de contrôle tumoral primaire obtenu par chimiothérapie conventionnelle chez ces patients inopérables à un stade précoce », soulignent les auteurs.
Trois patients ont une récidive dans le même lobe (contrôle lobaire de 90,6 %). Deux patients son en échec régional (contrôle locorégional de 87,2 %). Onze patients ont eu une récidive avec dissémination (taux d’échec avec dissémination à trois ans de 22,1 %).
Les taux de survie sans maladie et de survie globale à trois ans sont respectivement de 48,3 % et de 55,8 %.
« Les publications rapportant des résultats de traitements par radiothérapie conventionnelle font état de survies globales à deux et trois ans dans les 20 à 35 %, bien inférieures aux 55,8 % présentés ici. »
La médiane de survie globale est de 48,1 mois. Dans cette étude, contrairement à d’autres, il n’y a pas de décès liés à la méthode SBRT. Peut-être parce que les patients ayant des tumeurs de localisation centrale n’ont pas été inclus.
Le résultat le plus décevant est le taux de 22,1 % de récidive par dissémination ; il peut être dû à la présence de métastases non détectables au CT et PET-scan.
L’étude RTOG 0236 a été caractérisée aussi par la capacité limitée des patients à subir des procédures invasives. Même la biopsie initiale nécessaire pour confirmer la malignité était une épreuve pour cette population fragile. Comme les biopsies ont été évitées, les évaluations de stade de la maladie ont été réalisées au maximum par CT et PET-scan. Des méthodes qui rendent cette expérience difficile à comparer avec les résultats de la chirurgie réalisée chez des patients en meilleure forme.
JAMA, 17 mars 2010, vol. 303, n° 11, p. 1070-1076.
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