« LE TRAITEMENT approprié du cancer localisé de la prostate à l’ère du PSA a fait l’objet de vastes controverses, écrivent Grace L. Lu-Yao et coll. (États-Unis) dans le « JAMA ». Car la majorité des données d’essais cliniques randomisés chez des hommes de plus de 65 ans atteints d’une affection localisée n’ont pu démontrer un bénéfice sur la survie avec la chirurgie ou tout autre protocole, par rapport à une approche conservatrice (surveillance active ou traitement différé jusqu’à l’apparition de signes ou symptômes). » C’est pourquoi l’équipe américaine s’est intéressée à 14 516 hommes porteurs d’une tumeur localisée de stade T1 ou T2, non traitée. Âgés de plus de 65 ans au moment du diagnostic, ils ont été suivis pendant dix ans. Le premier constat est que, chez ceux de 66 à 74 ans porteurs d’une tumeur modérément différenciée, la mortalité due à la maladie, en l'absence de traitement, a décliné de 74 à 60 %. Plus précisément elle est de 6 % (CI 95 % 4 %-8 %) à l’ère du PSA (1992-2002) contre 15 à 23 % pour les années 1949-1992.
Les autres données statistiques montrent que chez les hommes d'un âge médian de 78 ans, au moment du diagnostic, les taux de mortalité liée spécifiquement au cancer prostatique sont : de 8,3 % en cas de tumeur très différenciée ; 9,1 % pour une tumeur modérément différenciée et de 25,6 % pour une tumeur peu différenciée. Les risques de décès pour d’autres causes sont respectivement pour les trois groupes de 59,8 ; 57,2 et 56,5 %.
« Nous avons également constaté que pour la majorité des hommes pris en charge sans traitement curatif initial seulement une faible proportion d’entre eux (de 4 à 11 %) a eu recours à une radiothérapie palliative, une chimiothérapie ou un traitement pour une compression médullaire au cours des dix ans. En revanche, un antiandrogène était assez habituel », poursuivent les auteurs.
Diagnostics liés au PSA.
Cette nette amélioration, par rapport au passé, peut être expliquée par : une surveillance plus prolongée (le dépistage précoce majore la survie de 6 à 13 ans), un surnombre de diagnostics liés au PSA (de 6 à 13 ans avant l’apparition de signes) ou une modification des gradations tumorales (surgradation actuelle par rapport à autrefois).
Les auteurs reconnaissent quelques limites à leur travail. Tout d’abord, les participants avaient plus de 65 ans et les conclusions ne peuvent être étendues aux plus jeunes. Ensuite, les tumeurs avec un score de Gleason de 5 à 7 ont été regroupées, ce qui peut surestimer la survie des scores 7 et sous-estimer celle des scores 5. Enfin, un suivi de dix ans semble un peu court en raison de l’espérance de vie de certains patients.
Quant à répondre à l’interrogation « une attitude conservatrice est-elle le bon choix au-delà de 75 ans ? » Les auteurs considèrent que pour cette tranche d’âge, la participation de 10 000 hommes de 75 ans et plus fournit une réponse positive. Des sujets dont l’espérance de vie ne dépasse pas 10 ans peuvent souhaiter une surveillance active.
JAMA 16 septembre 2009, vol 302, n° 11, pp. 1202-1209.
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