LES TUMEURS VILLEUSES sont les lésions bénignes du rectum qui ont le plus haut risque de dégénérescence. Le diagnostic d’une lésion villeuse conduit donc systématiquement à en faire l’exérèse. Les techniques consistant à détruire la lésion au laser ou par Plasma argon sous endoscopie ne sont pas recommandées, car elles ne permettent pas d’avoir une analyse anatomopathologique ce qui expose à un risque de méconnaître un cancer. En effet, plus la lésion est étendue, plus le risque de dégénérescence focale est élevé ; les biopsies réalisées aléatoirement peuvent passer à côté d’un cancer débutant.
Deux techniques d’exérèse sont possibles. L’exérèse transanale est la plus ancienne. Elle consiste à enlever la tumeur par voie locale, sous anesthésie générale, après dilatation anale. Les complications postopératoires sont rares et le temps d’hospitalisation est court. Mais cette méthode présente des limites, car elle ne convient pas à des lésions trop étendues et trop à distance de l’anus. Ses indications sont donc restreintes à des tumeurs du bas rectum, situées à moins de 5 cm du sphincter, et de taille < 4 cm.
Mucosectomie endoscopique.
L’exérèse endoscopique par mucosectomie est possible même pour les tumeurs haut situées. Elle est cependant limitée en cas d’extension trop étendue. En cas de dégénérescence focale, la sous-muqueuse ou la musculeuse peuvent être atteintes. Il existe un risque d’exérèse incomplète.
Ainsi, devant une lésion hémicirconférentielle, le seul recours pour réaliser l’exérèse était, jusqu’à récemment, de faire une exérèse rectale vraie chirurgicale avec anastomose colo-anale. Cet acte de chirurgie s’accompagne cependant d’une mortalité opératoire non nulle, d’un risque de complications postopératoires et surtout d’un risque de séquelles fonctionnelles à type d’incontinence, d’impériosité ou de selles fractionnées. Si cette opération est justifiée dans les cancers avérés du rectum, il s’agit d’une technique lourde pour une tumeur a priori bénigne.
Une avancée technique : la TEM.
Une technique d’exérèse chirurgicale, permettant d’enlever la paroi du rectum sur une grande étendue par les voies naturelles, était donc nécessaire. Cette technique a été mise au point, il y a quelques années par des équipes allemandes. Il s’agit de la TEM (Trans-anal Endoscopic Microsurgery). Elle consiste en l’introduction d’un rectoscope de gros calibre par lequel est injecté du CO2 en système clos, permettant de gonfler le rectum. On peut y introduire une optique et deux instruments, comme une sorte de « clioscopie du rectum ». Cette technique apporte une très bonne vision des lésions grâce à la caméra. Elle permet de faire une exérèse de qualité, sur toute la paroi rectale, pour des lésions qui échappaient à l’exérèse transanale, et avec une morbidité moindre que pour une exérèse chirurgicale vraie du rectum. Elle peut enlever des lésions hémicirconférentielles, situées jusqu’à 10 à 15 cm du sphincter anal.
La TEM est aujourd’hui la technique de référence pour les lésions villeuses étendues du bas et du moyen rectum. L’exérèse rectale est aujourd’hui réservée aux lésions dont on sait déjà, lors du bilan préopératoire, qu’elles sont infiltrantes et malignes, ou en cas d’échec de la TEM.
En revanche, tout comme l’exérèse transanale, il s’agit d’un traitement local, ne permettant pas de curage ganglionnaire. Une fois l’exérèse réalisée, l’analyse anatomopathologique de la pièce opératoire permet d’orienter la suite de la prise en charge. En cas de lésion bénigne ou de lésions cancéreuses ne dépassant pas le premier tiers de la sous-muqueuse (T1Sm1), le risque ganglionnaire est nul et aucun acte supplémentaire n’est nécessaire. En cas d’envahissement de la sous-muqueuse profonde ou de la musculeuse (T1Sm3 ou T2), une exérèse chirurgicale complète du rectum avec curage ganglionnaire est alors indiquée. Les lésions T1Sm2, intermédiaires, font l’objet de discussions individuelles, selon le terrain.
Si la TEM a permis d’apporter un bénéfice certain au patient, elle est encore peu développée en France, en partie du fait du coût du rectoscope, environ 20 000 euros. Seuls cinq ou six CHU français pratiquent cette technique actuellement.
D’après un entretien avec le Pr Yves Panis, chirurgien digestif dans le service de chirurgie colo-rectale de l’hôpital Beaujon à Clichy.
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