LE TRAITEMENT STANDARD des cancers du sein précoces est actuellement la chirurgie conservatrice suivie d’un programme de radiothérapie externe du sein entier où 50 Gy sont délivrés en 3 à 7 semaines. L’application d’une dose externe de 10 à 16 Gy au lit de la tumeur a conduit à un très bon contrôle tumoral, avec des risques de récidive locale de 6 % après dix ans. Le concept d’une irradiation partielle accélérée gagne toutefois du terrain, comme le montre le travail publié par Jayant Vaidya et coll. (Royaume-Uni).
Les études d’observation indiquent que 90 % des récidives se produisent dans le même quadrant du sein que la tumeur initiale. Les analyses des pièces opératoires ont montré que 63 % d’entre elles contiennent des foyers cancéreux occultes, dont 80 % sont situés dans le quadrant index.
L’irradiation de la proximité immédiate de la tumeur primitive pourrait être une façon adéquate d’obtenir un contrôle local.
L’hypothèse a été testée dans l’étude de phase III TARGIT-A, internationale, multicentrique, randomisée, où on a comparé une radiothérapie ciblée peropératoire à la prise en charge conventionnelle par radiothérapie externe du sein entier en postopératoire.
Le système « Intrabeam » a été utilisé (développé en Allemagne) ; il fournit une source de rayons X à basse énergie (50 kV maximum) à l’extrémité d’un tube de 3,2 mm de diamètre, placé au centre d’un applicateur de forme sphérique. Ce dernier est positionné pendant l’intervention dans le lit de la tumeur. Une irradiation est délivrée pendant 20 à 35 minutes en ciblant les tissus où le risque de récidive locale est le plus élevé. La surface du lit tumoral reçoit en général 20 Gy, ce qui donne par atténuation 5 à 7 Gy délivrés à 1 cm de profondeur.
Carcinome ductal invasif.
Des femmes de 45 ans ou plus présentant un carcinome ductal invasif (les carcinomes lobulaires ont été exclus), dont le diamètre était inférieur à 3,5 cm, ont été enrôlées dans 28 centres de 9 pays.
Un groupe de 996 patientes a été inclus dans le groupe radiothérapie ciblée peropératoire et 1 025 à la radiothérapie externe postopératoire.
Un résultat défavorable à l’examen pathologique de la lésion excisée a conduit à réaliser une radiothérapie en externe chez environ 15 % des femmes du premier groupe (ce qui était attendu). Ce qui donne 854 femmes ayant reçu la radiothérapie ciblée peropératoire.
Les évaluations ont été programmées à l’inclusion, à 3 et 6 mois, puis tous les six mois pendant cinq ans, puis annuellement jusqu’à dix ans.
À quatre ans, il y avait 6 récidives locales dans le groupe radiothérapie ciblée peropératoire et 5 dans le groupe radiothérapie externe.
L’analyse avec la méthode prévisionnelle de Kaplan Meier indique une estimation de récidive locale dans le sein conservé de 1,20 dans le groupe radiothérapie ciblée peropératoire et de 0,95 dans le groupe radiothérapie externe. La différence n’est pas significative (p = 0,41).
La fréquence des complications courantes comme d’une toxicité importante est similaire dans les deux groupes. Une non-infériorité est constatée dans le groupe de la radiothérapie ciblée, avec moins de toxicité de grade 3 mais plus de collections séreuses nécessitant une ponction.
Ces résultats font dire aux investigateurs : « Chez des patientes sélectionnées ayant un cancer du sein à un stade précoce, une dose unique de radiothérapie délivrée au moment de la chirurgie à l’aide d’un système délivrant une radiothérapie ciblée peut représenter une alternative à prendre en considération relativement à la radiothérapie externe donnée sur plusieurs semaines ».
Deux dogmes remis en question.
Cette étude confirme des résultats antérieurs. Et elle représente une remise en question de deux dogmes différents ; le premier est qu’une radiothérapie du sein entier est nécessaire dans ce groupe de patientes et le second est que l’irradiation traditionnelle, beaucoup plus élevée que la radiothérapie ciblée peropératoire, est nécessaire pour un contrôle tumoral efficace.
« La radiothérapie peropératoire est une méthode qui peut offrir les avantages d’une excellente délimitation du lit de la tumeur sous contrôle visuel, d’une bonne homogénéité des doses et d’une très bonne épargne des tissus sains », lit-on dans un commentaire associé à la publication.
The Lancet, publication en ligne le 5 juin 2010.
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