DES PATHOLOGIES infectieuses comme la dermatite séborrhéique, la candidose buccale ou des infections virales peuvent révéler une infection à VIH. L’herpès est plus fréquent et plus chronique que chez les sujets non VIH. Le zona est volontiers nécrotique, multimétamérique avec un risque de chronicité. Les infections à papillomavirus (HPV) sont plussouvent retrouvées : condylomes vulvaires et du col chez la femme, génitaux ou anaux chez l’homme. L’infection à VIH induit une sécheresse cutanée, un prurit et des lésions de grattage qui peuvent être à l’origine d’un prurigo. Un prurit prolongé et inexpliqué doit donc conduire à pratiquer une sérologie VIH. Ce diagnostic doit aussi être évoqué devant l’apparition ou l’aggravation brutale et inexpliquée d’un psoriasis. Enfin, le sarcome de Kaposi survient essentiellement chez le patient VIH + et peut être le premier signe de cette infection.
Manifestations survenant lorsque l’infection VIH est déjà connue.
Les lésions cutanées apparaissant au cours d’une infection VIH sont d’autant plus fréquentes qu’avec les thérapeutiques antirétrovirales (ARV), les patients se stabilisent et présentent une maladie chronique.
- Les dermatoses survenant chez un patient séropositif mal contrôlé, immunodéprimé car résistant aux ARV, sont le plus souvent infectieuses : herpès, zona, verrues, dermatophyties, onychomycoses…
Actuellement, sévit une épidémie de gale fréquente chez les sujets séropositifs. « En cas de prurit, il faut penser à rechercher la gale plus difficile à traiter et récidivante chez le sujet VIH+ signale Brigitte Milpied. Il ne faut pas non plus oublier les IST. Les ARV permettent de bien stabiliser les patients VIH +. Un relâchement des conduites avec prise de risques plus importante fait resurgir les IST : syphilis, gonococcies, lymphogranulomatose vénérienne, condylomes… Un bilan IST doit être envisagé chez un patient infecté par le VIH, quelles que soient ses pratiques sexuelles, en sachant que si certaines IST sont bénignes, les infections à HPV peuvent se cancériser à long terme. »
- Des manifestations cutanées survenant chez des sujets bien contrôlés par le traitement, non immunodéprimés peuvent résulter d’effets secondaires du traitement ARV.
Les toxidermies sont des effets secondaires immédiats des ARV. Les toxidermies bulleuses comme le syndrome de Lyell et le syndrome de Stevens-Johnson sont des manifestations sévères, heureusement rares, surtout observées avec les ARV non-nucléosidiques. Les toxidermies à type de syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse (DRESS) peuvent survenir avec tous les ARV mais surtout avec l’abacavir. Des toxidermies bénignes n’imposant pas l’arrêt du traitement sont plus souvent observées. « Cependant, il convient d’être extrêmement prudent avant de conclure que l’exanthème maculo-papuleux va régresser de lui-même » souligne le Dr Milpied
Les lipodystrophies et le syndrome métabolique, bien que plus rares avec les ARV récents, sont encore constatés. Les atrophies faciales sont traitées soit par lipostructure avec autogreffe, soit par injections de produit de comblement exogène (acide polylactique). Pour les hypertrophies, le traitement est chirurgical : lipoaspiration.
VIH et cancers, une relation durable.
En raison de la chronicité de l’infection VIH, des pathologies cutanées liées au vieillissement surviennent plus tôt et plus fréquemment chez ces sujets immunodéprimés. A côté des cancers « classant VIH » comme la maladie de Kaposi, les lymphomes, le cancer de l’utérus, de plus en plus de cancers « non classants » sont vus chez les patients VIH+ : le cancer bronchique, la maladie de Hodgkin, le cancer hépatique, les cancers cutanés. Les cancers cutanéo-muqueux à HPV doivent être recherchés et traités précocement. Le cancer cervical étant dix fois plus fréquent chez les femmes VIH+ que dans population générale, les patientes doivent avoir un frottis annuel. De même, le cancer anal chez les hommes séropositifs étant cent fois plus fréquent, l’examen anal doit être annuel. « L’incidence des surinfections HPV est telle chez les enfants VIH+ contaminés in utero qu’il est primordial de les vacciner dès que possible » insiste le Dr Milpied. Une augmentation très importante des cancers cutanés basocellulaires est aussi constatée. Ils surviennent chez des sujets plus jeunes (40 ans plutôt que 60 ans) et sont en relation avec ledegré d’immunodépression. « Les patients qui ont eu longtemps moins de 50 CD4 ont un risque 20 % supérieur de développer un cancer lié à un virus oncogène.» L’incidence du mélanome serait aussi augmentée mais cela reste à confirmer.
Enfin, constate le Dr Milpied, il n’existe pas de traitement spécifique des dermatoses survenant chez des patients VIH+. Le plus souvent, elles sont traitées de la même façon que dans la population générale. Cependant, en fonction du degré d’immuno-suppression, des posologies ou des durées de traitement plus importantes peuvent être indiquées. Ainsi, un zona multimétamérique et certains herpès profus peuvent nécessiter un traitement intraveineux, les dermatophyties demandent un traitement prolongé, une candidose orale un traitement systémique…
D’après un entretien avec le Dr Brigitte Milpied - dermatologie – CHU de Bordeaux
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