L’acceptation
En cas de cancer, l’amputation de membre est plus motivée par l’atteinte des parties molles autour de l’os (envahissement, séquelles de radiothérapie etc.) que par l’atteinte osseuse elle-même.
La difficulté de l’annonce de la nécessité de l’amputation d’un membre est majeure pour le patient mais également pour l’équipe prenant en charge le patient. Il est nécessaire d’aborder le sujet avec le patient assez précocement (bien avant la date du geste lui-même) et sans utiliser l’impératif (il ne faut pas imposer la décision mais aider le patient à la prendre de lui-même). L’acceptation de l’amputation dépend de trois facteurs principaux : l’âge (l’acceptation est plus facile chez l’enfant jeune), le contexte socioprofessionnel (les « intellectuels » et les « oisifs » sont plus difficiles à convaincre), le sexe (plus difficile chez la femme).
Trois réactions
Les trois réactions les plus fréquentes des patients à l’annonce d’une amputation sont :
le refus ferme et définitif (exceptionnel), l’acceptation trop facile et rapide avec un risque de dépression postopératoire important, la révolte temporaire avec refus initial et acceptation secondaire, réaction la plus « saine » et la plus fréquente.
Le contact avec les centres d’appareillage où les prothèses sont fabriquées, avec le médecin spécialisé dans l’appareillage ainsi que le contact et les échanges avec des patients déjà amputés, en particulier avec des patients amputés au même niveau d’amputation sont particulièrement importants et semblent faciliter l’acceptation du geste.
La réaction des parents du sujet jeune à l’annonce de l’amputation est, bien sûr, variable allant de la difficulté d’adhésion à la décision au soutien extraordinaire plus fréquent.
L’intervention des psychologues prend surtout place dans la gestion du conflit vie mort que sur l’acceptation du geste chirurgical qui revient plutôt au chirurgien.
Un discours cohérent et consensuel de l’ensemble de l’équipe en charge du patient est indispensable à l’acceptation de l’amputation, qui actuellement doit être validée en concertation multidisciplinaire.
Le sein
Peut-on conserver le sein chez la femme jeune ?
Les résultats des études concernant le cancer du sein chez la femme jeune sont d’interprétation non univoque ; si le jeune âge est un facteur pronostique indépendant du contrôle local du cancer du sein, le traitement non conservateur n’est pas associé à une diminution de celui-ci tout âge confondu. Le traitement conservateur est un enjeu majeur chez la femme jeune dont l’indication repose sur le terrain, une chirurgie et une radiothérapie rigoureuses, associées à une chimiothérapie néoadjuvante selon les cas. La surveillance clinique et iconographique est indispensable.
Données des études récentes sur le cancer du sein de la femme jeune : l’incidence du cancer du sein chez les femmes de moins de 40 ans est de 6 %, de 2 % chez les femmes de moins de 30 ans, il s’agit donc heureusement d’une situation rare.
Le jeune âge est un facteur de risque de récidive locale après traitement conservateur d’un cancer du sein. Une étude parue dans l’« European Journal of Cancer » en 2003 conclut que l’âge est le facteur pronostique indépendant de contrôle local le plus important. Cela ne serait pas lié à l’appartenance à un groupe à risque (antécédents familiaux de cancers du sein ou présence d’une mutation de BRCA) ; des études appariées ont en effet montré que le taux de récidive locale est identique chez les femmes à risque et chez les femmes présentant un cancer du sein sporadique tandis que le risque de cancer controlatéral est augmenté chez les femmes à risque quel que soit l’âge.
Dans un travail de 2004, le jeune âge (ainsi que l’absence d’expression des récepteurs hormonaux, la taille de la tumeur et l’atteinte des ganglions axillaires) est un facteur de risque de récidive locorégionale après mastectomie sans radiothérapie.
Dans une méta-analyse parue dans le « Lancet » en 2005 la diminution de 30 % de récidive locale à cinq ans est associée à une diminution de 9 % de la mortalité globale et le traitement non conservateur n’est pas associé à une diminution du contrôle locorégional tout âge confondu.
L’indication d’un traitement conservateur adapté se pose évidemment chez la femme jeune mais la décision doit appartenir à la patiente parfaitement informée. La décision doit reposer sur l’évaluation du rapport volume tumoral/volume mammaire ; actuellement, les résultats de la littérature sur l’existence d’une signature biologique du risque de récidive locale sont contradictoires et ne permettent pas de guider la décision. Le traitement chirurgical consiste en une tumorectomie dont les berges doivent être saines, une radiothérapie de 50 grays avec un boost de 16 grays sur le lit de tumorectomie (en épargnant poumons, cur et sein controlatéral) diminuant le risque de récidive locale surtout (en valeur absolue) chez la femme jeune ; la chimiothérapie et l’hormonothérapie participant à diminuer le risque de récidive locale de 50 %.
La chimiothérapie néoadjuvante chez la femme jeune est à proposer en cas de facteurs prédictifs de réponse (prolifération importante, récepteurs hormonaux négatifs) et de tumeur unifocale. Elle doit s’accompagner de la mise en place d’un guide radio-opaque (coil) pour cibler la zone d’exérèse en cas de disparition de la tumeur sous traitement néoadjuvant et d’une évaluation de la réponse tumorale par IRM.
La surveillance est indispensable avec un examen clinique des deux seins au moins tous les six mois les cinq premières années, une échographie mammaire et une mammographie tous les ans. Elle doit s’accompagner d’une surveillance de la toxicité à long terme de la radiothérapie et de la chimiothérapie. L’évaluation de la spécificité et sensibilité de l’IRM mammaire dans la découverte des récidives locales est actuellement en cours.
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