Tout d’abord, dans les cancers du rein non métastatiques, il est rappelé que le traitement adjuvant n’a aucune place. Tous les essais rapportés avec les anti-angiogéniques (S-TRAC, ASSURE, PROTECT) ont été négatifs en termes de survie globale, y compris l’essai SORCE avec le sorafénib dont les résultats ont été dernièrement présentés à l’ESMO 2019. Place maintenant aux essais cliniques en cours avec l'immunothérapie.
La chirurgie en question
L’étude CARMENA, dès 2018, a bien montré que la chirurgie n’était plus le traitement standard d’emblée (2). Dans le cancer du rein métastatique, le traitement médical seul par sunitinib était aussi efficace sur la survie globale que le traitement de référence combinant jusque-là chirurgie et sunitinib. « Par contre, des données rapportées lors de l’ASCO 2019, suggèrent qu’un sous-groupe pourrait bénéficier de la chirurgie d’emblée, à savoir les patients de pronostic intermédiaire avec un seul facteur de risque et principalement ceux qui ont un seul site métastatique, pulmonaire le plus souvent », précise le Dr Bernard Escudier.
Cancers métastatiques à cellules claires : nouveaux standards
L’arrivée de l’immunothérapie et des thérapies ciblées changent les standards de traitement dans le cancer du rein métastatique. Dans le traitement du cancer du rein métastatique à cellules claires (75 % des cas), les recommandations ont considérablement évolué depuis un an, à la suite des résultats de l’étude CheckMate 214 : l’association nivolumab + ipilimumab s’est montrée plus efficace que le sunitinib et elle est devenue le standard de traitement chez les patients de pronostic intermédiaire et mauvais (3).
« Dans les recommandations actuelles, il n’y a pas encore de modifications pour les patients de bon pronostic. Cependant, les résultats rapportés cette année, dans deux études vont changer la donne » souligne le Dr Bernard Escudier. La première étude a comparé l’association pembrolizumab (anti-PD-L1) et axitinib par rapport au traitement par sunitinib seul et la deuxième étude a comparé l’association avelumab (anti-PD-L1) et axitinib par rapport à la monothérapie par sunitinib. Les deux associations médicamenteuses se sont montrées significativement supérieures en termes de survie moyenne sans progression et de taux de réponse. Ces traitements améliorent nettement les chances de survie (au moins pour l’association pembrolizumab et axitinib) et stoppent davantage la progression du cancer. « Ces deux combinaisons devraient transformer les recommandations. En effet, la première combinaison a récemment été approuvée par le Comité des médicaments à usage humain (CHMP) et l’Agence Européenne des médicaments (EMA). Quant à la deuxième, elle a reçu un avis favorable du CHMP. Il est donc vraisemblable que ces deux associations deviennent prochainement les nouveaux standards chez les patients de bon pronostic » déclare le Dr Bernard Escudier.
Et pour les carcinomes non à cellules claires ?
Dans le cas du cancer du rein métastatique non à cellules claires, les recommandations n’ont pas changé de manière importante, sauf pour les formes sarcomatoïdes, pour lesquelles l’association nivolumab + ipilimumab est fortement recommandée. « Et pour les carcinomes papillaires pour lesquels le cabozantinib devient une option très raisonnable en première ligne », ajoute le Dr Escudier.
Quelles options en deuxième ligne métastatique ?
En ce qui concerne le traitement de deuxième ligne dans le cancer du rein métastatique, après un traitement anti-angiogénique, le nivolumab et le cabozantinib sont tous les deux recommandés sans qu’il soit possible de définir une priorité entre ces deux médicaments.
Après un traitement par l’association nivolumab + ipilimumab, les recommandations proposent d’utiliser un inhibiteur de tyrosine kinase, sans qu’il n’y ait à ce stade, de préférence pour un des agents approuvés, actuellement disponibles.
(1) B. Escudier et al. Renal cell carcinoma : ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 30 : 706-720. 2019
(2) Méjean A, et al. Sunitinib Alone or after Nephrectomy in Metastatic Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med. 2018 Aug 2;379(5):417-427.
(3) Motzer RJ, et al. Nivolumab plus Ipilimumab versus Sunitinib in Advanced Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med. 2018 Apr 5;378(14):1277-1290
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