Cela fait déjà longtemps que pratiquer une DMO avant de commencer un traitement antiandrogène pour un cancer prostatique est recommandé par les diverses Sociétés savantes, en France comme aux États-Unis. Mais en dépit de ces recommandations formelles, cet acte de prévention est souvent le parent pauvre de la prise en charge des patients, du moins aux USA.
Sur plus de 50 000 Américains, seulement 8 % de DMO
Au sein d’une cohorte nationale texane couverte par MediCare rassemblant près de 55 000 hommes de plus de 65 ans (74 ans d'âge médian) mis sous antiandrogènes entre 2005 et 2015, seulement 7,9 % (6,9 % en 2005, 8,4 % en 2015) ont bénéficié d'une DMO avant l’initiation du traitement. Plus ils étaient célibataires (RR = 0,90 ; 0,81-0,97), noirs non hispaniques (RR = 0,80 ; 0,70-0,91), habitants de petites villes (RR = 0,77 ; 0,66-0,90), avec un faible niveau d'éducation (RR = 0,75 ; 0,67-0,83) et sous antiandrogènes non stéroïdiens (RR = 0,57 ; 0,39-0,84), moins ils étaient susceptibles de bénéficier de ce dépistage. Celui-ci était donc rare et inéquitable. D’ailleurs, interpréter les liens entre dépistage et risque fracturaire ultérieur restait relativement délicat…
Quel impact sur le risque fracturaire ostéoporotique ?
Dans cette série, au total 17,5 % des plus de 65 ans porteurs d'un cancer prostatique traité par antiandrogène ont eu une fracture (quel qu'en soit le type) durant leur suivi (clôt en 2021). Néanmoins, seulement 8 % (7,7 %) ont souffert d'une fracture majeure ostéoporotique. « Dans cette cohorte texane, le dépistage radiologique, qui tourne autour de 8 %, n'est pas nettement associé à un meilleur pronostic fracturaire chez les sujets sans antécédent de fracture. Le risque de fracture de toute sorte n'est pas significativement modifié (RR ajusté = 0,96 ; 0,89-1,04). Néanmoins, le risque de fracture majeure ostéoporotique est significativement réduit de presque 10 % (RR = 0,91 ; 0,83-1 ; p = 0,05), après ajustement sur le score de propension », résument les auteurs.
« Le temps médian avant fracture est de 31 mois (15-56 mois) dans cette cohorte. Ce qui laisse supposer que de nombreuses fractures sont davantage dues à des métastases osseuses qu'à une ostéopénie ou ostéoporose, note l'éditorialiste. En outre, si la radiologie de dépistage n'est pas associée à une réduction du risque fracturaire global, avoir bénéficié d'un dépistage radiologique à tout moment avant le traitement (y compris l'année précédente) est pour sa part associé à une légère réduction significative du risque fracturaire. Cette donnée suggère que les sujets à risque pré-identifiés (dans l’année précédant l'initiation du traitement) étaient peut-être déjà sous supplémentation vitaminocalcique, même si seulement 3 % des patients couverts par MediCare bénéficiaient d'une telle supplémentation ».
Dépister pour personnaliser le traitement
« Quoi qu'il en soit, il est fort regrettable que ce dépistage soit si peu mis en application. Le bénéfice est peut-être modeste (moins 10 % de fractures majeures liées à l'ostéoporose selon cette analyse), mais une simple intervention vitaminocalcique pourrait s'avérer coût efficace. Sans compter que ce dépistage pourrait être utile pour personnaliser le traitement. En effet, une étude clinique de phase 3, testant le dénosumab (anti-ligand du récepteur Rank), suggère que ce traitement antiostéoporotique pourrait être particulièrement intéressant chez les plus de 70 ans traités par antiandrogènes, ainsi que chez les moins de 70 ans, sous réserve de présenter un antécédent de fracture ostéoporotique ou une DMO basse », conclut l'éditorialiste.
(1) Suarez-Almazor ME et al. Association of Bone Mineral Density Testing With Risk of Major Osteoporotic Fractures Among Older Men Receiving Androgen Deprivation Therapy to Treat Localized or Regional Prostate Cancer. JAMA Network Open 2022;5(4):e225432. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.5432
(2) Kishan AU et al. Dual X-ray Absorptiometry Screening for Men Receiving Androgen Deprivation Therapy—Hiding in Plain (Film) Sight. JAMA Network Open 2022;5(4):e225439. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.5439
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