Depuis plusieurs années, les progrès ont été significatifs dans le traitement du cancer du rein avancé avec tout d’abord, les anti-angiogéniques. Aujourd’hui, l’ajout de l’immunothérapie constitue une réelle avancée et la médiane de survie devient supérieure à quatre ans.
« En France, nous avons déjà accès à deux associations, ipilimumab/nivolumab (deux immunothérapies anti-CTLA-4 et anti-PD1) et axitinib/pembrolizumab (anti-angiogénique et anti-PD1). L’association nivolumab/cabozantinib est un nouveau doublet qui vient enrichir notre arsenal thérapeutique en première ligne. Elle semble plus efficace en termes de taux de réponse et de survie sans progression, tout en sachant qu’il est difficile de comparer les études, même si elles ont le même bras contrôle », déclare le Dr Bernard Escudier.
L’approbation de l’association cabozantinib, un inhibiteur de tyrosine kinase (inhibiteur du c-Met et du VEGFR2) avec le nivolumab (anti-PD1) chez les patients atteints d’un carcinome rénal avancé ou métastatique non précédemment traités, fait suite aux résultats de l’étude CheckMate 9ER (1).
Une survie sans progression deux fois plus longue
Cette association a permis, par rapport au sunitinib, de doubler la médiane de survie sans progression (SSP), critère principal d’évaluation (16,6 mois vs 8,3 mois) et d’améliorer de façon significative le taux de survie globale avec une réduction du risque de décès de 34 %. Elle permet aussi un contrôle rapide de la maladie. Le taux de réponse objective (ORR) était deux fois supérieur à celui du sunitinib (55,7 % vs 27,1 % ; p < 0,001) dont 8 % vs 4,6 % de réponse complète.
« Ces résultats sont prometteurs sur le plan de l’efficacité et de la facilité d’utilisation. Il y a très peu de patients non répondeurs », souligne le Dr Escudier.
L’association cabozantinib/nivolumab a été bien tolérée. Les effets indésirables de l’immunothérapie et des inhibiteurs de tyrosine kinase dans le carcinome du rein avancé sont connus et gérables, ce qui permet d’enregistrer un faible taux d’arrêts liés au traitement. Aucun nouveau signal de sécurité n’a été notifié sur la période de suivi.
« Les bénéfices en termes d’efficacité sont observés au sein des principaux sous-groupes de patients mais aussi en termes de qualité de vie, ce qui est très important pour ces patients. », ajoute l'oncologue.
Dans l'analyse d’un sous-groupe de patients atteints d’un carcinome sarcomatoïde, très agressif, classiquement associé à un mauvais pronostic, le traitement associant le cabozantinib et le nivolumab a montré une réduction du risque de décès de 64 % par rapport au sunitinib (HR 0,36 ; IC 95 % : 0,17-0,79), une SSP supérieure (10,3 mois vs 4,2 mois) et un ORR plus élevé (55,9 % vs 22 %).
« Le cabozantinib a un assez fort tropisme pour les os et cette association est aussi prometteuse chez les patients présentant des métastases osseuses », précise le Dr Bernard Escudier.
À la recherche de biomarqueurs et de nouvelles associations
« Cette association va très probablement devenir un autre standard en première ligne. Il reste à déterminer quels patients en tireraient de plus grands bénéfices par rapport aux deux autres associations déjà autorisées », reconnaît le Dr Escudier. En effet, le choix de la première ligne est déterminant pour la deuxième. En incluant deux mécanismes d’action (un anti-angiogénique et une immunothérapie) en première ligne, le choix devient moins évident pour la suite…
Quels sont les patients chez lesquels il est préférable de donner un anti-angiogénique ? Quels sont ceux qui doivent avoir une immunothérapie ? « Il n’existe pas à l’heure actuelle de biomarqueur parfait. En attendant, un biomarqueur génomique qui aiderait à sélectionner les patients, un statut PDL-1 positif oriente plutôt vers une combinaison d’immunothérapie », indique le Dr Escudier.
La question se pose aussi de l’intérêt éventuel d’une triple thérapie, nivolumab/ipilimumab/cabozantinib versus nivolumab/ipilimumab. Une étude de phase III est en cours, mais cette triple association risque d’être plus toxique. L’association lenvatinib/pembrolizumab est également en développement, avec des résultats très prometteurs.
Enfin, une nouvelle piste est à l’étude : l'inhibiteur de HIF (Hypoxia-inductible Facteur).
(1) Choueiri T.K et al. Nivolumab plus cabozantinib versus sunitinib for advanced renal-cell carcinoma. N Engl J Med 2021;384:829-41
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024
La myologie, vers une nouvelle spécialité transversale ?