Atorvastatine et rosuvastatine : pas si équivalentes ?

Chez les patients présentant une cardiopathie ischémique – considérés comme à haut risque ou très haut risque d’évènements cardiovasculaires majeurs liés à l’athérosclérose –, la réduction des taux de LDLcholestérol est recommandée en prévention secondaire. Les médicaments les plus utilisés restent les statines, qui plus est de haute intensité, à l’instar de la rosuvastatine et de l’atorvastatine.

Cependant, peu d’essais cliniques se sont attachés à comparer entre elles les statines de haute intensité.

En outre, malgré un taux de LDLc bien contrôlé sous statines, des évènements cardiovasculaires graves surviennent chez certains patients. D’où un besoin de biomarqueur complémentaire, voire d’une autre cible, pour l’estimation du risque cardiovasculaire résiduel.

Davantage de diabète avec la rosuvastatine

Dans ce contexte, une analyse secondaire de l’essai clinique randomisé multicentrique sud-coréen Lodestar (1) s’est attachée à comparer les effets à long terme de la rosuvastatine et de l’atorvastatine.

Pour ce faire, 4 341 personnes atteintes de cardiopathie ischémique ont été randomisées pour recevoir soit de la rosuvastatine, soit de l’atorvastatine. Ces participants – dont 72 % d’hommes d’âge moyen de 65 ans et un tiers de diabétiques, majoritairement diagnostiqués plus d’un an auparavant et traités, dans plus de la moitié des cas, par intervention coronaire percutanée – ont été suivis pendant trois ans. Le critère de jugement principal composite incluait la mortalité toutes causes, la survenue d’un infarctus du myocarde, d’un AVC ou une revascularisation coronaire.

Résultat : à trois ans, le taux de prévalence de ce critère était similaire dans les deux groupes (8,2 % dans le bras atorvastatine, et 8,7 % dans le bras rosuvastatine). Autrement dit, « la rosuvastatine et l’atorvastatine présentaient une efficacité comparable (…) à trois ans », concluent les auteurs.

La rosuvastatine était associée à un taux de LDLc légèrement plus bas (1,8 contre 1,9 mmol/L avec l’atorvastatine), mais pour un risque significativement accru de diabète (HR = 1,39) et davantage de recours à la chirurgie de la cataracte (HR = 1,66).

Suivre le non-HDLc

Par ailleurs, une étude de cohorte danoise (2) a évalué la corrélation entre niveau de cholestérol non-HDL (non-HDLc) et risque cardiovasculaire résiduel chez les patients atteints de cardiopathie ischémique présentant un LDLc normalisé sous statines. Les dossiers de plus de 23 600 individus avec cardiopathie ischémique, traités par angiographie coronaire puis statine entre 2011 et 2020 et ayant atteint un LDLc inférieur à 1,8 mmol/L ont été examinés. Le critère de jugement principal concernait les infarctus du myocarde, AVC, et décès toutes causes confondues.

Plus ces patients présentaient un niveau de non-HDLc élevé, plus leur risque d’infarctus, AVC ou décès s’avérait élevé. Ainsi, en comparaison aux individus présentant un non-HDLc < 1,7 mmol/L (patients du premier quartile), ceux qui affichaient des niveaux de non-HDLc compris entre 1,7 et 2,1 mmol/L (patients du 25e au 74e percentile), entre 2,2 et 2,6 mmol/L (patients du 75e au 94e percentile), ou de plus de 2,7 mmol/L (patients situés après le 95e percentile) présentaient respectivement un risque d’infarctus ou d’AVC accru de 10 % (HR = 1,1), 40 % (HR = 1,4) et 80 % (HR = 1,8). Concernant le risque de décès, ces chiffres se révélaient un peu plus bas – avec une augmentation du risque de 20 % (HR = 1,2) et de 40 % (HR = 1,4) en cas de non-HDLc compris entre 2,2 et 2,6 mmol/L, et supérieur à 2,7 mmol/L.

Ainsi, « le non-HDLc apparaît comme un marqueur aisément accessible pour détecter les patients présentant un haut risque de maladie athérosclérotique et de décès », selon les auteurs de l’étude, qui suggèrent d’étendre les cibles du traitement « au-delà des cibles de LDLc ».

(1) Young-Joon Lee et al, Rosuvastatin versus atorvastatin treatment in adults with coronary artery disease: secondary analysis of the randomised LODESTAR trial, BMJ 2023; 383 https://doi.org/10.1136/bmj-2023-075837 

(2) Malene Kærslund Hansen et al, Non-HDL cholesterol and residual risk of cardiovascular events in patients with ischemic heart disease and well-controlled LDL cholesterol: a cohort study, The Lancet Regional Health Europe, Volume 36, 100774, January 2024, Published on November 03, 2023 https://doi.org/10.1016/j.lanepe.2023.100774