D’IMPORTANTS PROGRÈS ont été réalisés dans la protection cardiovasculaire des hypertendus depuis une quinzaine d’années, au cours desquelles un grand nombre d’essais thérapeutiques ont été menés avec différents bloqueurs du système rénine-angiotensine-aldostérone. Ils ont montré que le niveau de preuves n’était pas le même pour tous. Ainsi, dans l’HTA, celui des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) est plus important que celui d’autres bloqueurs du système rénine-angiotensine-aldostérone, probablement du fait de leur ancienneté. En outre, l’existence d’une grande hétérogénéité en ce qui concerne l’effet sur la baisse tensionnelle des 24 heures, la pharmacocinétique et l’élimination, notamment au sein de la classe des antagonistes des récepteurs à l’angiotensine 2 (ARA2), rend toute extrapolation - d’un bénéfice supposé, voire observé avec une molécule à un dosage particulier - très compliquée dans la pratique. D’où l’importance de clarifier ces différentes données afin que le médecin généraliste puisse prescrire une association thérapeutique avec un niveau de preuves suffisant.
Des bénéfices de morbimortalité uniques.
Les résultats de l’étude ASCOT, menée chez plus de 19 000 patients hypertendus, montrent la supériorité de la stratégie amlodipine-périndopril à celle nord-américaine « gold standard » bêta-bloquant - diurétique thiazidique. Cette étude a été interrompue prématurément du fait d’un excès de mortalité, non seulement de la mortalité totale (+11 %) mais également de la mortalité cardiovasculaire (+ 24 %) dans le groupe traité par l’association bêta-bloquant - diurétique. Or, il est exceptionnel pour un antihypertenseur que, dès son lancement, on ait des preuves de son efficacité sur la morbi-mortalité d’une population, en plus de sa capacité à faire baisser la pression artérielle.
Sur la pression centrale.
L’étude CAFE, une étude ancillaire de l’étude ASCOT, a inclus plus de 2 000 patients. Son objectif était de comparer l’efficacité antihypertensive des deux stratégies thérapeutiques, amlodipine-périndopril versus aténolol-diurétique thiazidique, sur les mesures de PA brachiales et celles des pressions centrales ; ces dernières reflétant davantage le régime de pression réel auquel sont confrontés les organes cibles de l’HTA, un concept conduit depuis 30 ans par le Pr Michel Safar et qui a fait l’objet de multiples publications. Pour la première fois, à baisse quasi-identique des pressions brachiales dans les deux groupes de traitement, il est constaté, au niveau central, une baisse de pression systolique plus importante sous amlodipine-périndopril. C’est ce qui expliquerait en partie le bénéfice supplémentaire observé avec cette stratégie. Ainsi, cette étude nous renseigne sur les mécanismes intimes du bénéfice de certaines stratégies thérapeutiques par rapport à d’autres. C’est d’autant plus intéressant qu’il s’agit d’un bénéfice induit par une baisse additive sur la pression systolique centrale, celle qui résiste le plus aux traitements.
Chez les patients coronariens.
L’étude EUROPA a démontré le bénéfice en termes de morbi-mortalité cardiovasculaire du périndopril à forte dose (10 mg) chez des patients coronariens stables. Une étude post-hoc s’est intéressée à l’intérêt éventuel d’un traitement intégrant à la fois le périndopril et l’amlodipine. Les résultats ont montré une synergie d’action de ces deux types de molécules avec des bénéfices supplémentaires significatifs à la fois en termes de baisse de PA mais aussi en termes de réduction de la morbimortalité CV (- 35 %, p=0,01) et de la mortalité totale (- 46 %, p < 0,01). Des générations de cardiologues ont appris que l’acronyme « BASIC » avec « B = bêta-bloquant, A = aspirine, S = statine, I = IEC, C = contrôle des facteurs de risque » s’imposait chez les coronariens. Or, le contrôle tensionnel reste perfectible puisque seule une minorité de coronariens sont aux objectifs tensionnels (EUROASPIRE III). D’où l’intérêt de rajouter un inhibiteur calcique, qui non seulement a un effet sur la baisse de PAS, ce dont souffrent généralement les hypertendus résistants, mais également un effet antiangineux bénéfique. La mise à disposition des associations fixes comprenant ces molécules aux dosages ayant démontré leur bénéfice permet d’optimiser le bénéfice sans augmenter le nombre de comprimés, ce qui est un gage réel d’adhérence au long cours du patient à sa prescription.
D’après un entretien avec le Pr Jean-Jacques Mourad (CHU Avicenne, Bobigny), « Traitement de l’HTA : les 3 clés de la réussite » présidée par le Pr Jean-Jacques Mourad, parrainée par les laboratoires Servier, mercredi 17 mars 2010, 13 h 30-15 h 30. Inscription sur le site http://lemedec.com ou au : 02 38 90 80 06.
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