ALORS QUE LE TRAITEMENT chirurgical des hypertensions artérielles chroniques, proposé dans les années 1930, n’avait rencontré qu’un succès mitigé, cette option thérapeutique connaît un renouveau depuis 2009, sous forme d’ablation par radiofréquence des nerfs rénaux. Cette technique a alors été évaluée par une équipe australienne chez 45 patients issus de cinq centres, australiens et européens, qui avaient une pression artérielle systolique (PAS) supérieure ou égale à 160 mmHg en dépit de la prise d’au moins trois antihypertenseurs (1). La dénervation a été pratiquée par ablation par ondes de radiofréquence, un cathéter ayant été introduit par voie fémorale dans les artères rénales. Dans cet essai, la réduction de la pression artérielle à douze mois atteint 27 mmHg pour PAS et 17 mmHg pour la PAD. Ce travail, très préliminaire, a donc ouvert des perspectives thérapeutiques très intéressantes.
Les résultats de SYMPLICITY HTN-2, un essai international multicentrique contrôlé, randomisé, ouvert, sont venus confirmer ces données (2). Les auteurs avaient sélectionné 190 patients et, parmi eux, 106 ont été aléatoirement assignés soit à l’ablation par radiofréquence, soit à la poursuite du traitement médical. Le critère principal de jugement était la diminution de pression artérielle clinique à 6 mois. Elle a atteint 32 ± 23 / 12 ± 11 mmHg dans le groupe affecté à l’intervention, contre 1 ± 21/0 ± 10 mmHg dans le groupe témoin. Une diminution du traitement médical de 20 % a par ailleurs été notée dans le groupe dénervation. La dénervation a été globalement bien tolérée, en peropératoire mais aussi à l’issue des six mois de suivi. L’imagerie rénale est ainsi apparue normale à 6 mois chez 46 sur 52 des malades de l’étude.
Afin d’évaluer le nombre d’hypertendus traités dont la maladie hypertensive les rend candidats à une telle approche thérapeutique, le Dr D. Rosenbaum et coll. (unité de prévention cardio-vasculaire, Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris) ont extrait d’une base informatique d’hypertendus, suivis et traités depuis au moins un an, les dossiers médicaux de cent sujets vus de manière consécutive au cours de dix consultations ambulatoires.
Les données de contrôle de la pression artérielle, mesure en consultation de manière automatisée, mais aussi sur la nature des antihypertenseurs prescrits et les caractéristiques cliniques des patients ont été recueillies.
C’est ainsi que les auteurs dénombrent, dans cette population, un contrôle tensionnel chez 58 % des malades après une mesure, et chez 90 % d’entre eux en prenant en considération la quatrième mesure, après 8 minutes de repos. Le nombre moyen de classes pharmacologiques prescrites chez les hypertendus non contrôlés est de trois chez 40 % des sujets, quatre chez 10 %, quand une pentathérapie ou plus a été prescrite chez 30 % de l’effectif.
Au total, les sujets non contrôlés, indemnes d’insuffisance rénale sévère, sans étiologie surrénalienne et sous trithérapie au moins, représentaient 4 % des hypertendus suivis et traités en consultation spécialisée.
Il semble ressortir de cette analyse que le nombre de malades pouvant être éligibles à une dénervation rénale par radiofréquence représente 4 % d’une cohorte d’hypertendus suivis dans une consultation spécialisée dans un hôpital universitaire parisien. Ce nombre est donc finalement assez faible et, pour les auteurs, il devrait « conduire à réserver la pratique de la dénervation rénale à seulement quelques centres de référence. »
D’après la communication du Dr D. Rosenbaum et coll.
(1) Krum H, et coll. Lancet 2009;373:1275-81.
(2) Symplicity HTN-2 Investigators. Lancet 2010;376(9756):1903-9.
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