Les recommandations de la Société Européenne de Cardiologie rappellent que, même si la pression artérielle de consultation, casuelle, reste la référence, la mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) « améliore la prédiction du risque cardio-vasculaire chez les patients traités ou non ».
L’analyse de l’étude ASCOT a permis de montrer qu’une diminution de la pression artérielle systolique de 2 à 3 mmHg est associée à une réduction très significative du risque relatif d’événement cardio-vasculaire et d’accident vasculaire cérébral. Or, la MAPA, et tout spécialement la pression artérielle nocturne, est considérée comme le meilleur facteur tensionnel prédictif de mortalité cardio-vasculaire.
Des seuils tensionnels permettant de définir des pressions artérielles normale et optimale ont pu être définis à partir de la MAPA réalisée chez 5 682 sujets suivis 10 ans. Ils sont plus faibles que ceux que préconisent les recommandations en vigueur. À partir des données de cette étude, en effet, le seuil de pression artérielle normale est de 125/75 mmHg sur 24 heures, de 130/85 mmHg le jour et de 110/70 mmHg la nuit. La pression artérielle est considérée comme optimale pour des valeurs seuil de 115/75, 120/80 et 100/85 mmHg respectivement. Enfin, l’hypertension artérielle est définie en termes de MAPA par des valeurs supérieures à 130/80, 140/85 et 120/70 mmHg respectivement.
L’ESH accorde la prééminence à la MAPA.
Par ailleurs, la MAPA est un excellent outil permettant de dépister un effet blouse blanche et une hypertension artérielle masquée. Elle n’est toutefois pas le seul. Ainsi, les valeurs de la mesure tensionnelle avec un appareil automatisé d’automesure apparaissent très comparables à celles de la MAPA de jour.
La tentation est donc grande de vouloir concilier les différentes méthodes de mesure, casuelle, automesure et MAPA, sachant que chacune d’entre elles fournit des renseignements utiles sur le risque cardio-vasculaire de l’hypertendu. Les recommandations de la Société européenne d’hypertension artérielle (ESH) préconisent d’accorder la prééminence aux données de la MAPA en cas de discordance avec les résultats de la mesure casuelle, en raison du grand nombre de données probantes disponibles. Diverses méthodes ont été évoquées pour évaluer de manière optimale le risque cardio-vasculaire d’après la charge tensionnelle. Certains auteurs ont suggéré de décomposer la courbe tensionnelle en une somme de fonctions sinusoïdales par la transformation de Fourier afin de mieux analyser la variabilité tensionnelle. Une autre approche prend en compte la rigidité artérielle, appréciée par la vitesse de l’onde de pouls. Cette dernière peut être mesurée pendant une MAPA par le calcul de l’intervalle de temps QKd qui sépare le complexe QRS (Q) et l’apparition du dernier bruit de Korotkoff (K). L’« Ambulatory Arterial Stiffness Index » (AASI), ou index de rigidité artérielle ambulatoire, peut être calculé sur un enregistrement de la pression artérielle de 24 heures. Ce marqueur indirect de rigidité artérielle est un index de morbidité cardio-vasculaire.
Quelques précautions simples…
En pratique, toutefois, la pression per se reste un élément clé. L’analyse doit en particulier porter sur la pression artérielle nocturne. Le journal d’activité est un élément essentiel de l’interprétation des données, tout comme l’interrogatoire, la mention des horaires de coucher et de lever, ainsi que les prises des traitements avec leur posologie et leur horaire. L’influence de l’activité physique a été attestée en associant un accéléromètre à la MAPA. Les différences constatées d’une MAPA à l’autre chez un même individu sont dans une large mesure explicables par des variations d’activité physique et de posture. Dans cet esprit, il n’est pas indifférent d’effectuer une MAPA un jour de travail ou de repos. Des différences de 20 % dans les valeurs de pression artérielle systolique peuvent être constatées. Plusieurs MAPA peuvent donc être nécessaires. Des variations saisonnières rendent compte d’une pression artérielle plus élevée en hiver que l’été, tout spécialement durant la MAPA diurne, mais ces différences restent faibles.
De plus, la pratique de la MAPA doit obéir à certaines règles de qualité : appareil homologué et régulièrement recalibré, nombre de mesures suffisant avec une place équivalente à la nuit et au jour. Il faut aussi veiller à la bonne tolérance de l’examen, appréciée sur l’interrogatoire, la lecture du journal d’activité, ainsi que sur le nombre de mesures demandées, le nombre de mesures obtenues et le nombre de gonflages nécessaire.
D’après un entretien avec le Dr Pascal Poncelet, Polyclinique de Hénin-Beaumont.
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