Les antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes, tels que la spironolactone, ont fourni la preuve de leur efficacité dans le traitement de l’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection réduite, et sont recommandés dans ce cadre.
Cependant, les données manquent sur l’efficacité de ces médicaments dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée — ou modérément altérée. Si bien que, dans ses recommandations de 2021 sur la prise en charge de l’insuffisance cardiaque, la Société européenne de Cardiologie (ESC) ne recommande plus d’utiliser cette classe pharmaceutique en cas de fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) préservée.
Un antialdostérone non stéroïdien
La finérénone, nouvel antagoniste des récepteurs aux minéralocorticoïdes, mais cette fois non stéroïdien, a été étudiée ces dernières années chez des patients atteints de diabète de type 2 et de néphropathie, avec des résultats encourageants. Elle apparaît, dans Fidelio-DKD et Figaro-DKD, non seulement néphroprotectrice, mais aussi associée à une réduction significative du risque cardiovasculaire.
Après ces deux essais, un troisième, Finearts-HF, a été lancé pour évaluer la molécule dans le traitement de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée ou modérément réduite. Les résultats ont été publiés début septembre dans le « New England Journal of Medicine » (1).
6 001 patients atteints d’insuffisance cardiaque et présentant une fraction d’éjection ventriculaire gauche d’au moins 40 % ont été randomisés pour recevoir en double aveugle, en plus de leur traitement habituel, soit 20 ou 40 mg de finérénone, soit un placebo, avec un suivi médian de 32 mois. Le critère de jugement principal était un composite du total des évènements d’aggravation de l’insuffisance cardiaque (hospitalisation ou consultation aux urgences pour insuffisance cardiaque N.D.L.R.) et des décès de cause cardiovasculaire.
-20 % d’évènements
Résultats, l’administration de finérénone a conduit à un risque moindre d’évènements cardiovasculaires. En effet, le critère de jugement principal est survenu 1 083 fois dans le bras interventionnel de l’essai, contre 1 283 fois dans le groupe placebo.
Plus précisément, des évènements liés à l’aggravation de l’insuffisance cardiaque sont survenus 842 fois dans le groupe finérénone, contre 1 024 dans le bras placebo (rate ratio = 0,82). Le taux de décès de causes cardiovasculaires était par ailleurs plus élevé dans le groupe placebo (8,7 %) que parmi les patients sous finérénone (8,1 %).
Concernant les effets indésirables, la finérénone était associée à un risque accru d’hyperkaliémie et à un risque réduit d’hypokaliémie.
Au moins aussi efficace en cas de FEVG préservée qu’en cas de FEVG modérément réduite
L’efficacité de la finérénone diffère-t-elle chez les patients présentant une fraction d’éjection modérément réduite, par rapport à ceux ayant une fraction d’éjection préservée ? Une analyse préspécifiée de l’essai clinique Finearts-HF a proposé de répondre, dès les semaines suivantes, dans « Circulation » (2).
Conclusion : la finérénone réduit bien le risque d’évènements et de décès cardiovasculaires quelle que soit la fraction d’éjection du ventricule gauche des participants de Finearts-HF, avec un RR de 0,84 en cas de FEVG <50 %, de 0,80 en cas de FEVG comprise entre 50 et 60 %, et de 0,94 en cas de FEVG ≥ 60 %.
Au total, la finérénone pourrait bien se faire une place dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque, chez les patients présentant une fraction d’éjection modérément réduite ou préservée.
Pour enfoncer le clou, une métaanalyse présentée à l’ESC dans la foulée de la publication de Finearts-HF revient sur les données disponibles sur les performances des antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes. Ce travail confirme que les antagonistes stéroïdes, tels que l’éplérénone et la spironolactone, réduisent le risque d’évènements et de décès cardiovasculaires en cas de FEVG réduite, alors que la finérénone a montré son efficacité en cas de FEVG préservée ou modérément abaissée.
(1) Solomon SD et al. Finerenone in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction. NEJM. September 1, 2024
(2) Docherty KF et al. Efficacy and safety of finerenone across the ejection fraction spectrum in heart failure with mildly reduced and preserved ejection fraction: a prespecified analysis of The Finearts-HF Trial. Circulation. September 29, 2024
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