UNE ATTEINTE vasculaire périphérique est associée à une diminution de la pression artérielle à la cheville, ce qui justifie la mesure de l’index de pression systolique bras-jambe. Mais à défaut, de nombreuses études suggèrent qu’une différence de pression artérielle entre les deux bras, de l’ordre de 10 à 15 mmHg, pourrait être associée à un pronostic cardio-vasculaire péjoratif. Il est donc d’usage de recommander, pour l’évaluation de la pression artérielle lors de la première consultation, de mesurer la pression « aux deux bras pour dépister de possibles différences liées à une pathologie vasculaire ».
En raison de l’absence de preuve pour appuyer cette recommandation, il était nécessaire de savoir si elle pouvait être généralisée à la population générale.
C’est pourquoi Christopher E. Clark et coll. (Université d’Exeter, Essex, Royaume Uni) ont réalisé une méta-analyse à effets aléatoires. Ils ont ainsi tenu compte d’une hétérogénéité entre les études mettant en évidence une asymétrie tensionnelle et comportant des données sur une éventuelle sténose sous-clavière, une atteinte vasculaire périphérique, une atteinte cérébro-vasculaire, une maladie cardio-vasculaire ou sur la survie (1).
Une sténose sous-clavière.
Au total, 28 essais cliniques sont apparus éligibles et les auteurs en ont inclus 20. Dans 5 études angiographiques, la différence moyenne de pression systolique entre les deux bras a été de 36,9 mmHg. Elle s’expliquait par une sténose sous-clavière significative avec occlusion supérieure à 50 %. Une différence tensionnelle de 10 mmHg ou plus est apparue fortement associée à une sténose sous-clavière, avec un risque relatif de 8,8.
Dans les études sans explorations invasives, une différence tensionnelle entre les deux bras de 15 mmHg ou plus est apparue associée à une maladie vasculaire périphérique dans 9 études de type cohorte (risque relatif de 2,5, intervalle de confiance à 95 %, 1,6-3,8, sensibilité 15 % et spécificité 96 %). Elle est également apparue associée à une maladie cérébro-vasculaire dans cinq études de type cohorte (risque relatif de 1,6, intervalle de confiance à 95 %, 1,1-2,4, sensibilité 8 % et spécificité 93 %). Quant à l’association avec l’augmentation de la mortalité cardiovasculaire, elle est apparue dans 4 études de type cohorte avec un risque relatif de 1,7 (intervalle de confiance à 95 %, 1,1-2,5). De même, le risque relatif de mortalité globale a été de 1,7 (intervalle de confiance à 95 %, 1,6-2,3).
Une différence de 10 mmHg ou plus est apparue associée à une maladie vasculaire périphérique dans cinq études, avec un risque relatif de 2,4 (intervalle de confiance à 95 %, 1,5-3,9, sensibilité 32 % et spécificité 91 %).
Un signe au sens sémiologique.
Ainsi, la constatation d’une asymétrie tensionnelle de 10 mmHg pourrait servir à identifier les sujets chez lesquels des explorations cardio-vasculaires complémentaires seraient utiles et une différence tensionnelle supérieure à 15 mmHg pourrait servir à l’identification des patients à haut risque de mortalité globale et cardio-vasculaire.
Dans l’éditorial associé à l’article, RJ McManus et J Mant soulignent la forte spécificité de l’association entre asymétrie tensionnelle et maladie vasculaire périphérique, ce qui en fait un signe au sens sémiologique. En revanche, sa faible sensibilité en fait un test de dépistage peu intéressant. Ils ajoutent que la prévalence de l’asymétrie tensionnelle est élevée, ce qui signifie que le diagnostic d’HTA comporte beaucoup de faux négatifs si la mesure n’est effectuée qu’à un seul bras.
The Lancet 2012 (en ligne). DOI:10.1016/S0140- 6736(11)61710-8 et 61926-0.
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024
La myologie, vers une nouvelle spécialité transversale ?