LE PREMIER cas démonstratif présenté est celui d’une femme de 52 ans, en surpoids (75 kg pour 165 cm), ayant un diabète de type 2 connu depuis 4 ans, imparfaitement contrôlé (HbA1c = 7,6 %), grosse fumeuse (20 paquets/année) et qui a des antécédents familiaux d’hypertension. Sa pression artérielle est 138/82 mm Hg. Son traitement : metformine 1 cp matin, midi et soir, atorvastatine 1 cp le soir.
Faut-il rechercher une micro-albuminurie ? « Oui, car une intervention agressive précoce réduit l’évolution vers la néphropathie et la rétinopathie diabétique » estime le Pr Jean-Pierre Fauvel (Hôpital Édouard Herriot Lyon) en s’appuyant sur les résultats de l’étude ROADMAP. Avis partagé par Dr Jean-Michel Halimi (CHU Bretonneau Tours) pour lequel « la micro-albuminurie est un marqueur indépendant du risque cardiovasculaire et rénal chez les diabétiques de type 1 et 2. La recherche de la micro-albuminurie est recommandée tous les ans chez les diabétiques de type 2 dès le diagnostic et après 5 ans d’évolution d’un diabète de type1. »
Faut-il rechercher une ischémie myocardique silencieuse ? « Oui et cela n’est pas fait assez souvent » souligne le Pr Jean-Pierre Fauvel, avis non partagé par le Dr Pascal Poncelet (Hénin Beaumont) pour lequel « il n’est pas prouvé qu’en l’absence de plainte, une dilatation améliore la survie. En revanche on augmente le risque de complications liées à la procédure. »
Dix jours après l’introduction d’un bloqueur du système rénine-angiotensine (olmesartan 40 mg/j) dans le traitement de cette patiente, la pression artérielle est contrôlée (130/80 mm Hg) et la créatininémie a augmenté de 25 %.
Faut-il rechercher une sténose de l’artère rénale ? « Non, répond le Pr Jean-Pierre Fauvel, car l’objectif de la pression artérielle à 130/80 mm Hg est atteint, la fonction rénale reste correcte et l’angioplastie serait de toute façon peu efficace ».
Une hypertrophie ventriculaire gauche.
La seconde démonstration vient par la présentation d’un homme hypertendu non contrôlé par un ARA2 en monothérapie. Il a 62 ans, son père a eu un AVC au même âge. Il consulte pour faire le point sur son état cardiovasculaire. Ce chef d’entreprise hypertendu depuis une dizaine d’années est traité par un ARA2 (1cp le matin jour). Sa pression artérielle en consultation est élevée (158/97 mm Hg), il a un léger embonpoint, sa glycémie à jeun est normale, ses triglycérides sont élevés (2,8 g/l). L’ECG met en évidence une hypertrophie ventriculaire gauche.
Le profil de ce patient (syndrome métabolique probable, cardiopathie hypertensive, âge, hypertension artérielle) justifiait le choix d’un ARA2, estime le Pr Atul Pathak (CHU de Toulouse). Un diurétique ou une dihydropyridine aurait pu également être utilisé en première intention. Les IEC pourraient avoir leur place en première intention, mais leur rôle en prévention des AVC est discutable quant aux bêta-bloquants ils ne réduisent pas ce risque.
En cas d’échec de la monothérapie que faire ? « Inutile de changer de traitement, de toute façon une monothérapie séquentielle ne contrôle qu’un malade sur deux. Mieux vaut augmenter la posologie d’autant qu’il existe une relation dose-effet ou passer à une bithérapie » répond le Pr Atul Patack.
L’association ARA2-inhibiteur calcique (dihydropyridine) est une des associations recommandées (ESH 2009) mais « au plan pharmacologique, la synergie est meilleure avec un diurétique ».
Ainsi chez les patients ayant un profil particulier (terrain cardiaque à risque, prévention neurovasculaire nécessaire), l’association ARA2 + un diurétique (hydrochlorothiazide) semble être une bithérapie adaptée.
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